Die Aufgaben der modernen Pathologie in Dienstleistung, Lehre und Forschung

Rektoratsrede gehalten an der Jahresfeier der Universität Basel

am 28. November 1975

Verlag Helbing &Lichtenhahn • Basel 1975

Hochansehnliche Versammlung,

die Gesundheit als eines der höchsten Lebensgüter der Menschheit wird dem Einzelnen meist erst dann als solches bewusst, wenn sie ins Wanken gerät und seine Daseinsfreude stört. Aufgeschreckt richtet er seinen eindringlichen Hilferuf an die Medizin. Während ihm ärztliche Hilfeleistung durch Allgemeinpraktiker und Spezialisten innerhalb und ausserhalb der Spitäler vertraut ist und ihn, durch die modernen Massenmedien mehr und mehr verständlich gemacht, brennend interessieren, stehen andere Dienstleistungs- und Forschungsbetriebe der Medizin im Schatten von Interesse und Verständnis der Öffentlichkeit; dazu gehört auch die Pathologie.

Es ist deshalb für mich als einen von seinem Fach begeisterten und erfüllten Pathologen verlockend und erscheint mir auch sinnvoll, hier anstelle eines Vortrages über einen Ausschnitt meiner wissenschaftlichen Tätigkeit, Sie, meine Damen und Herren, einzuweihen in die Aufgaben der modernen Pathologie. Anstoss zu diesem Vortragsthema war auch die kürzlich in einem Interview vom Nobelpreisträger für Medizin de Duve 1 gemachte Behauptung: «Die meisten pathologischen Institute der Medizinischen Universitäten sind noch nach altertümlichen Richtlinien aufgebaut.

So verbringt man beispielsweise viel Zeit damit, sich Schnitte anzusehen, um Rückschlüsse auf den vorliegenden Krankheitsprozess zu gewinnen. Doch das genügt nicht mehr. Man kann einen pathologischen Prozess nicht allein durch Ansehen rekonstruieren, vielmehr braucht man dazu die Erkenntnisse der Biochemie, der Zellular- und Molekularpathologie.»

Antwort geben auf diese Feststellung möchte ich gleichzeitig mit einem fällig gewordenen Rechenschaftsbericht über Aufgaben und Funktion unseres vor drei Jahren durch den Kanton Basel-Stadt in dankenswert grosszügiger und zweckmässiger Weise errichteten Institutes. Und schliesslich hoffe ich, dass sich an unserem Beispiel der Aufteilung der Arbeit in drei Sektoren, nämlich Dienstleistung, Lehre und Forschung, die unter einem Dach zusammenwirken, Einsichten gewinnen lassen, die möglicherweise auch auf die Gesamtuniversität übertragbar sind.

Die pathologische Anatomie, kurz Pathologie genannt, ursprünglich nur die Lehre von der Struktur krankhaft veränderter Organe, begann im Altertum als reine Forschung, indem Ärzte den Grund für die festgestellten Krankheitssymptome in bestimmten Organveränderungen suchten und dazu sporadisch die Körper Verstorbener öffneten, also Autopsien oder Sektionen durchführten. Erst nachdem die normale Anatomie im 17. Jh. ihren Siegeszug durch die Medizin begonnen hatte, konnte sich auch ihre Schwester, die Pathologie, auf wissenschaftlicher Basis entwickeln. Wir unterscheiden vier durch besonders verdiente Forscher geprägte Höhepunkte:

Im 18. Jh. entwickelten Giovanni Battista Morgagni in Padua die Kenntnis der veränderten Organe und Xavier Bichat in Paris diejenigen der Gewebe in entscheidendem Masse.

Basierend auf diesen Leitersprossen konnte der Wiener Rokitansky an die Übertragung des Wissens um Organ- und Gewebeveränderungen auf den Gesamtkörper gehen, also eigentliche Krankheiten erkennen und auch benennen.

Ganz modern mutet sein Bemühen an, die damals erwachende

Chemie in eine vielfach noch an Ansichten des Altertums erinnernde neue Säftelehre zu integrieren, was damals allerdings gründlich misslang. Dessen ungeachtet ist er der erste erfolgreiche Pathologe gewesen, der versucht hat, die Pathophysiologie, also die Lehre von den krankhaften Funktionen des Körpers und seiner Organe mit den reinen Strukturveränderungen —die heutige Forderung de Duve's —in Beziehung zu bringen.

Ein dritter Höhepunkt wurde durch die ausgedehnte Verwendung des Mikroskops in der Pathologie durch Rudolf von Virchow Mitte letzten Jahrhunderts in Berlin realisiert. Anstelle der bisher doch immer im Vordergrund stehenden philosophisch-theoretischen Betrachtungsweise stellte Virchow seine naturwissenschaftlich-kausalmechanistische. Virchow war vor allem allgemeiner Pathologe, der sich äusserst erfolgreich mit den strukturellen Grundvorgängen der Krankheiten befasste und viel Verständnis für die Pathophysiologie zeigte. Er liess jedoch den menschlichen Gesamtorganismus mit den Interaktionen der Organsysteme sowie die Chemie und die exakte Bakteriologie links liegen und verneinte die mit seinen Methoden nicht erfassbare Psyche des Patienten als mögliche Ursache und unterstützendes Element einer Krankheit. Wir dürfen Virchow deshalb nicht minder achten, verdanken wir ihm doch auf dem von ihm betonten naturwissenschaftlichen Sektor eine umwälzende Entwicklung: die Zellularpathologie. Die Pathologie blieb jedoch im ganzen eine auf die Autopsie begrenzte reine Wissenschaft, allerdings mit grosser Bedeutung für die Lehre.

Anfangs dieses Jahrhunderts begann eine vierte, letzte Phase mit der mikroskopischen Beurteilung von Gewebe am lebenden Menschen, der Histo-Diagnostik, so dass nun die Pathologie, beruhend auf Morphologie, Pathophysiologie und Pathochemie auch dem lebenden Menschen zur Verfügung gestellt werden konnte. Der Pathologe wurde damit wieder viel enger mit dem praktischen Arzt und der Klinik verbunden, wie dies auch Virchow vorausgesehen hatte, als er seine weltbekannte und auch heute noch

wichtige Zeitschrift «Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin» taufte. Unser biologisches Denken hat vom statischen stark auf das dynamische übergewechselt. Auch wird heute das «Pathologia physiologiam illustrat» Albrecht von Hallers, d. h. die Lehre des Pathologischen für das normale Geschehen, vermehrt ausgenützt.

Bei der Schilderung unserer heutigen Aufgaben möchte ich in schroffem Gegensatz zu de Duve die Dienstleistung voranstellen. Sie umfasst alle diejenigen unserer Tätigkeiten, welche den praktisch und klinisch tätigen Ärzten Grundlagen für ihre Behandlungsmassnahmen beschaffen. Dabei ist nicht nur rein pragmatisch an den einzelnen, gerade zur Zeit in Behandlung stehenden Patienten gedacht, sondern auch an das zukünftige Patientenkollektiv. Die Erarbeitung neuer Erkenntnisse — also die Forschung — und das Weitergeben — also die Lehre — zum Nutzen zukünftiger Patienten sind damit untrennbar mit der Dienstleistung verbunden.

Immer noch, wie in alten Zeiten, ist die Autopsie zum mindesten ausbildungsmässig die Grundlage unserer Tätigkeit. «Der Sektionssaal ist der Mittelpunkt unserer Institute», schrieben kürzlich Sandritter und Lennert 2, zwei international anerkannte deutsche Forscher. Nicht umsonst steht noch am Eingang vieler älterer pathologischer Institute der Satz «hic mors gaudot succurrere vitae»: der Tod freut sich, dem Leben zu Hilfe zu kommen. Der praktisch völlige Verzicht auf die Sektion hat nach Ansicht kompetenter Medizinhistoriker (Schipperges 3 u. a.) zur Stagnation und zum Abstieg der arabischen und der lateinisch-mittelalterlichen Medizin geführt.

Am Sektionstisch kontrolliert der behandelnde Arzt mit Hilfe

des Pathologen die Zuverlässigkeit seiner klinisch erfassten Befunde, die Wirksamkeit seiner Medikamente und seiner operativen Massnahmen, er lernt auch aus Fehlern. Durch vermehrten Einblick in die Verlaufsformen und Komplikationen der verschiedenen Krankheiten weiss er, wo und wie das einzelne Leiden erneut zuschlagen wird, und kann schon vorher entsprechende Massnahmen treffen. Der Pathologe seinerseits gewinnt durch das Gespräch mit dem anwesenden behandelnden Arzt Einsicht in die pathophysiologischen Vorgänge, welche durch die von ihm festgestellten Organveränderungen bedingt waren.

Ein schon recht altes, heute aber ganz besonders aktuelles Gebiet betrifft die Frage von Medikamenten- und Strahlenschäden, z. B. bei behandelten Krebsen. Strahlen einerseits und zytostatische Medikamente anderseits bewirken eine Hemmung der Zellteilung besonders in rasch sich teilenden Geweben, also in erster Linie beim Krebs. Sie greifen aber auch normale Gewebe mit raschem Zellumsatz an, besonders das blutbildende Knochenmark. Die Kunst dieser Form der Behandlung besteht darin, zwischen Skylla und Charybdis zu manövrieren, d. h. die relativ enge Zone zwischen sicherer Krebs-Sterilisation und Knochenmarkschädigung möglichst exakt zu kennen und Art und Dosierung von Medikamenten und Strahlen danach zu richten.

Zum Erwerb dieser Kenntnis leistet die Auswertung einer grossen Zahl von Sektionen einen wichtigen Beitrag. Zahlreiche andere Medikamente können unter bestimmten Umständen zu leichten bis schweren Schäden führen, welche oft nach rechtzeitigem Absetzen des schädigenden Medikamentes wieder verschwinden. Die heutigen Ärzte sind sich dieser Nebenwirkungen wohl bewusst und stellen deshalb bei Sektionen entsprechende Fragen viel häufiger als noch vor zwanzig Jahren. Werden Medikamentenschäden wahrscheinlich, so besteht die Pflicht zu wissenschaftlich sauberer Abklärung der Zusammenhänge mit Orientierung der Ärzte, damit bei zukünftigen Behandlungen solche Schäden vermieden werden.

Bei Patienten, die ohne oder nach nur ganz ungenügender ärztlicher Betreuung sterben, ist die Sektion oft entscheidend wichtig. So fanden wir vor Jahren bei der Sektion einer alten Frau überraschend eine offene Lungentuberkulose. Unsere Information des Hausarztes führte zu einer Familienuntersuchung, welche bei der Tochter der Verstorbenen und bei zwei von ihren vier Kindern eine bisher unerkannte aktive Tuberkulose ergab, deren Behandlung erfolgreich war.

Ein weiteres Beispiel: Ein etwa 40jähriger Mann wurde nach mehrtägiger fieberhafter Erkrankung aus einem Hotel sterbend ins Spital gebracht. Die Autopsie ergab eine bösartige Malaria. Ich bin überzeugt, dass keiner der bei der Sektion anwesenden Studenten und Ärzte in Zukunft vergessen wird, bei unklarem Fieber nach Tropenaufenthalt, Safari usw. zu fragen. Auch wird das Studium der Tropenkrankheiten für unsere Studenten wesentlich motivierter, wenn sie erfahren, dass solche Patienten in der Zeit des Luftverkehrs auch in ihrer späteren Praxis auftauchen könnten.

Bei im Spital verstorbenen Patienten mit gerichtlichen oder unfallmedizinischen Problemen führt der Pathologe in der Regel die Sektion durch, eine Tätigkeit, die grosse Sorgfalt, Sachkenntnis und Objektivität bei der Beurteilung voraussetzt. Dabei auftauchende Fragen stimulieren die Forschung und untermauern die Lehre in wesentlichem Masse.

Eine der wichtigsten Autopsieaufgaben ist schliesslich die Vermittlung der notwendigen Grundlagen, welche den angehenden Pathologen dann erst befähigen, in der Dienstleistung aus ganz kleinen Gewebefragmenten die Diagnose zu stellen.

Die Erlaubnis, Sektionen durchzuführen, verpflichtet uns, nicht nur die Forderungen der Pietät und der Diskretion voll zu berücksichtigen und täglich vor Augen zu haben, sondern auch das Maximum für die Behandlung zukünftiger Patienten und die Forschung aus dieser Tätigkeit herauszuholen. Alle Daten werden deshalb auf Lochkarten übertragen, so dass in wenigen Stunden

aus unseren gesammelten 25000 Autopsien die gesuchten Krankenblätter gefunden und die sich stellenden Fragen beantwortet werden können. Auf diesem Ergebnis der Dienstleistung beruhen zu einem Teil unsere angewandte Forschung und auch die Lehre.

Für den modernen Pathologen äusserst anspruchsvoll ist die Beurteilung der in unserem Institut jährlich rund 30000 Biopsien, d. h. diagnostischen Untersuchungen an Gewebestücken, die vom lebenden Patienten durch Messer, Kluppzange, Ausschabung oder Nadelpunktion gewonnen werden. Trotz der komplizierten technischen Verarbeitungsvorgänge bis zum gefärbten, weniger als einhundertstel Millimeter dicken mikroskopischen Schnitt geben wir heute unsere Diagnose in der Regel am Tag nach der Einsendung ab, was nicht nur teure Krankenhaustage erspart, sondern auch das Bangen des Patienten und seiner Angehörigen verkürzt. Die bioptische Untersuchung ist häufig entscheidend für die Behandlung, da sie eine eindeutige Diagnose liefert, diese aber für eine zielgerichtete Therapie erst die Grundlage gibt.

Bei entfernten Lymphknoten muss abgeklärt werden, ob eine banale Entzündung oder eine sog. spezifische vorliegt, bei welcher aus dem Aufbau des entzündlichen Abwehrgewebes um den Schädigungsherd auf die Ursache, d. h. die Erreger, geschlossen werden kann, wie z. B. bei der Tuberkulose. Diese Spezifität des entzündlichen Gewebes hat jedoch ihre Grenzen. So haben wir vor einiger Zeit mehrfach aus entfernten Lymphknoten eines Patienten eine Tuberkulose diagnostiziert. Der behandelnde Arzt konnte diese Diagnose jedoch nicht mit der Krankengeschichte in Übereinstimmung bringen und bat uns, unsere Aussage nochmals zu überprüfen. Eine Spezialfärbung, die übrigens aus einem ganz anderen Grund für eine spezielle Forschung durchgeführt wurde, ergab mikroskopisch kleine Parasiten, welche das Bild der südamerikanischen Blastomykose erzeugt hatten. Der Mann war Schreiner im Appenzeller Land, hatte seine Heimat nie verlassen,

doch in den letzten Monaten beim Möbelbau vielfach südamerikanische Hölzer verarbeitet und sich dabei infiziert.

Lymphknoten sind nicht nur Abwehrfilter bei Infektionen, sondern häufig fangen sich auch Geschwulstzellen in ihren Maschen und beginnen dort zu wachsen. So kann ein Krebs eines inneren Organes stumm verlaufen, bis ein unter der Haut liegender Lymphknoten getastet und entfernt wird, so dass dann die Biopsie zur richtigen Diagnose führt. Dies ist aufgrund der Erfahrungen, die der pathologische Anatom bei Autopsien gesammelt hat, in den meisten Fällen möglich. Geschwülste können aber auch von den Lymphknoten selbst ausgehen, und schliesslich werden bei klinisch bekannten Tumoren tastbare Lymphknoten entfernt, um mikroskopisch festzustellen, wie weit sich die Geschwulst durch Ablegerbildung schon ausgebreitet hat, wie gross also das mit Strahlen zu behandelnde Gebiet resp. die ausgedehnte operative Entfernung sein müssen.

Mit Hilfe der modernen biegsamen Sichtapparate können nicht nur aus den Luftröhrenästen, sondern auch aus praktisch allen Abschnitten des Verdauungsapparates mit feinen Kluppen kleinste Schleimhautstücke gezielt, also, unter Sichtkontrolle, entnommen und mikroskopisch untersucht werden. Die Frage, ob eine Einengung der Speiseröhre durch Krebs oder durch Narbe bedingt, ob ein Schleimhautdefekt im Magen-Darm-Kanal ein einfaches Geschwür oder Ausdruck einer besonderen Krankheit oder ein geschwürig zerfallender Krebs ist, kann meist eindeutig entschieden werden. Auch zahlreiche andere Störungen der Verdauungstätigkeit sind mit dieser Methode objektiv erfassbar geworden. Mit jeder neuen klinischen Untersuchungsmethode betreten auch wir Pathologen jedoch weitgehend Neuland, so dass eine intensive Forschungstätigkeit nötig ist. Die Kenntnis ihrer Resultate und damit des mit enormem Tempo anwachsenden Schrifttums ist Voraussetzung für unsere praktische Arbeit. Eine Spezialisierung der Mitarbeiter ist somit unumgänglich geworden. Der Spezialist seinerseits muss jedoch dann wieder für eine Information des

ganzen Arbeitsteams sorgen, um die Bildung von Superspezialisten mit eingeengtem Gesichtsfeld zu verhindern. Wir haben für diese sogenannte post graduate-Ausbildung eigentliche Lehrgänge ausgearbeitet 4. Mittels eines von uns entwickelten audiovisuellen Apparates kann der auszubildende Arzt, den Anweisungen des Tonbandgerätes und der damit gekoppelten Diapositive folgend, die ausgewählten mikroskopischen Schnitte beurteilen, die gestellten Fragen beantworten, die Antworten auf Richtigkeit kontrollieren und sich so auf dem Laufenden halten und selbst weiter ausbilden.

Bei Knochenausschneidungen, Ausbohrungen und Sägematerial stellen sich neben anderen Fragen häufig diejenigen nach allgemeinen Stoffwechselstörungen, welche den Knochen in Mitleidenschaft ziehen, nach Veränderungen der innersekretorisch wirkenden, d. h. durch Hormone den Kalkstoffwechsel regulierenden Epithelkörperchen oder. nach Entzündungen. Daneben spielen auch die gut- und bösartigen Geschwülste naturgemäss eine Rolle. Sie müssen erkannt und typisiert werden. Auch im Knochen kommen —wie in allen Organen —eine grosse Zahl von verschiedenen mikroskopischen Tumorformen vor, welche auch klinisch ein ganz unterschiedliches Verhalten aufweisen. Wir kennen Zwischenformen zwischen Gut und Böse, die lokal zerstörend wachsen, jedoch keine Ableger bilden. Andere sehen mikroskopisch sehr bösartig aus, sind jedoch klinisch erfahrungsgemäss gutartig. Knochentumoren sind eher selten, der einzelne Beurteiler gewinnt somit zu wenig Erfahrung, um sich sicher zu fühlen. Auch wird die wissenschaftliche Charakteranalyse der Knochengeschwülste durch ihre kleine Zahl stark behindert. Wir haben deshalb nach amerikanischem Muster in Basel ein Schweizer Knochentumor-Register dank grosszügiger Hilfe unserer kantonalen und

jetzt auch der Schweizer Krebsliga aufziehen können. Die Knochen-Chirurgen und die Pathologen senden uns ihre Knochentumoren mit Krankengeschichte und Röntgenbildern zur Registrierung und Aufbewahrung ein. Diese Unterlagen stehen jedem, der sich für Knochentumoren interessiert, zu wissenschaftlichen oder Ausbildungszwecken zur Verfügung. Dank dieses Registers können wir jederzeit unsere eigenen schwer klassifizierbaren Fälle mit einem grossen Krankheitsgut vergleichen, das in einigen Jahren dann auch Auskunft geben wird über den weiteren Verlauf der Einzelformen; auch hier also engste Verflechtung zwischen Dienstleistung und Forschung.

Bei der Gynaekopathologie handelt es sich meist um Anschauungen der Gebärmutter wegen unregelmässiger Blutungen, wobei die Fragen Abort, Entzündungen, hormonale Störungen oder Krebs im Vordergrund stehen, oder dann um Ausschneidungen oder Knipsbiopsien aus dem Muttermund. Zusammen mit der noch zu schildernden zytologischen oder Abstrichmethode haben diese diagnostischen Untersuchungen zu der entscheidend wichtigen Früherfassung vieler Gebärmutterkrebse und damit zu einem höchst erfreulichen Anstieg der Heilungsziffer geführt.

Eine relativ neue Methode stellt die Nadelbiopsie dar, wobei das Organ mit einer dünnen Hohlnadel angestochen wird. Dem Innern der Nadel kann ein Gewebszylinder von etwa 1 Millimeter Durchmesser entnommen und mikroskopisch untersucht werden. Die Methode lässt sich an fast allen Organen anwenden, ist jedoch für Leber und Niere besonders bedeutungsvoll. Die Nierenbiopsie hat uns in den letzten Jahren einen grossen Schritt weitergebracht, denn es handelt sich um lebensfrisches Untersuchungsgut, das auch elektronenmikroskopisch und immunfluoreszenzoptisch untersucht werden kann, wodurch die Aussagekraft der Befunde ganz wesentlich verbessert wird. Die Immunfluoreszenzmethode gibt u. a. Auskunft über Menge und Art von abgelagerten Immunkörpern, welche vom menschlichen Körper bei der Abwehr von Fremdstoffen wie Bakterien, Pilzen, Viren, ja auch chemischen

Verbindungen gebildet werden können und die bei Entgleisung dieser an sich sehr wichtigen Abwehrfunktion — den Immunkrankheiten — ihrerseits die Organe schwer schädigen können. Unterschiede bezüglich Löslichkeitsverhältnissen solcher Immunverbindungen und Dauer der Nierenüberschwemmung bedingen eine verwirrende Formenreihe von Entzündungen der Niere, wobei vor allem die filtrierenden Kapillarknäuel, die sog. Glomerula, befallen sind. Ein Grossteil dieser Formen und deren Zugehörigkeit zu den entsprechenden auslösenden Erkrankungen ist heute bekannt; jedoch befindet sich die Behandlung noch in den Kinderschuhen. Sie kann nur dann sauber erarbeitet werden, wenn die Grunddiagnose einwandfrei ist, und dazu sind neben der verfeinerten Lichtmikroskopie die Elektronenmikroskopie und die Immunfluoreszenz unerlässlich. Wir befinden uns in Basel, dank grosszügiger Unterstützung durch den Schweizerischen Nationalfonds, seit vielen Jahren in der glücklichen Lage, alle drei Methoden nebeneinander bei unseren jährlich rund 140 Nierenpunktaten anwenden zu können. Wenn auch im Vordergrund unseres Interesses auf diesem Sektor die gemeinsam mit den klinischen Nierenspezialisten durchgeführte Forschung steht, so steigt doch die Zahl derjenigen Patienten, welche aufgrund der Nierenpunktatresultate geheilt oder gebessert werden können, von Jahr zu Jahr an. Die Nierenpunktion ermöglicht ferner andere Nierenerkrankungen, die oft relativ leicht zu behandeln sind, eindeutig als solche abzugrenzen und zu erkennen. Äusserst wichtig sind die Befunde bei Patienten mit Nierentransplantaten, bei welchen Störungen der Nierenfunktion ganz verschiedene, bei exakter Kenntnis aber oft behebbare Ursachen haben können.

Etwas anders liegen die Verhältnisse bei der Leberpunktion, da die Methodik klinisch ganz einfach, und die Beurteilung nicht vom aufwendigen Elektronenmikroskop abhängig ist. Bei den jährlich rund 2000 untersuchten Leberpunktaten geht es neben der Bestimmung von Geschwülsten vorwiegend um die Beurteilung der Folgen der virusbedingten Leberentzündung (Hepatitis) einerseits

und der alkoholischen Leberschäden anderseits. Sehr wichtig ist ferner, ob ein Gallenwegverschluss durch Steine usw. oder eine Hepatitis Ursache einer Gelbsucht ist, denn im ersten Fall muss unbedingt operiert werden, im zweiten würde eine Operation nur schaden. In letzter Zeit nehmen bei uns auch die Patienten von Virushepatitis zu — heute sind es bereits über 100 —, bei welchen mikroskopisch kleine Kristallpartikel und andere Besonderheiten auf Drogenmissbrauch schliessen lassen. Die Virushepatitis klingt in den meisten Fällen ab und wird schliesslich geheilt. Der Kliniker will nun von uns vor allem wissen, warum in einzelnen Fällen die Krankheit verzögert heilt, in anderen chronisch weiterbesteht und schliesslich zu Leberschrumpfung führt. Kürzlich konnten zwei unserer Mitarbeiter wiederum in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten zeigen, in welcher Weise dabei Immunvorgänge eine bedeutungsvolle Rolle spielen 5. Aufgrund dieser Forschungsergebnisse ist der Pathologe heute imstande, auch die anscheinend gesunden Träger dieser Viren im Punktat eindeutig zu erkennen.

Das ausserordentlich spärliche Untersuchungsgut einer Nadelbiopsie stellt höchste Anforderungen nicht nur an die beurteilenden Ärzte, sondern auch an die Laborantinnen. Ohne eine dauernde Weiterausbildung, ohne die ausserordentliche Sorgfalt und die Geduld unserer technischen Mitarbeiterinnen wären solche Untersuchungen gar nicht denkbar. Nur das klare Erkennen, dass das Schicksal lebender Patienten direkt oder indirekt auch von ihrer Arbeit abhängt, ermöglicht eine einwandfreie technische Verarbeitung im ganzen Biopsiebetrieb.

Bei der zunehmend angewandten intraoperativen Biopsie wird der Pathologe gelegentlich in den Operationssaal gerufen, damit er genau angeben kann, von welcher Organpartie er die Messerbiopsie

wünscht. Ich erinnere mich einer geschwulstartigen Bildung am Grosszehengrundgelenk, bei welcher röntgenologisch und auch während der Operation nicht entschieden werden konnte, ob sie gut- oder bösartig sei. Eine Entnahme aus der gewünschten Stelle ergab ein weisses krümeliges Material, das sich der Operateur nicht erklären konnte, in welchem der Pathologe jedoch aufgrund seiner Autopsieerfahrung Gichtkristalle vermutete und noch im Operationsvorzimmer im Ausstrich mikroskopisch bestätigen konnte. Diese Zusammenarbeit hat dem Patienten seinen Fuss, der amputiert werden sollte, erhalten.

Das entnommene Gewebe wird bei diesen Schnellschnitten, während der Patient in leichter Narkose verbleibt, in einem Kälteapparat dünn geschnitten und dann gefärbt. Der Operateur kann damit in einer Viertelstunde unseren Bericht erhalten, sein operatives Vorgehen darnach richten und gleich anschliessen. Dieses operativ einzeitige Geschehen ist für den Patienten naturgemäss viel schonender und auch billiger als das zweizeitige: zuerst eine Messerbiopsie und nach Tagen erst die zweite, definitive Operation.

Die Zytologie oder Ausstrichdiagnostik, der jüngste Zweig unseres Faches, befasst sich vorwiegend mit der Diagnose von Krebszellen in Geschwulstflüssigkeiten, welche auf Glasplättchen ausgestrichen und gefärbt werden. Die für den Patienten ausserordentlich schonende Abstrichmethode hat sich u. a. bei der Früherfassung des Gebärmutterkrebses bestens bewährt.

Mittels der Histochemie, d. h. durch chemische Reaktionen am mikroskopischen Gewebsschnitt, können heute sehr wichtige Aussagen gemacht werden. Mit ihrer Hilfe ist die Diagnose der Hirschsprung'schen Krankheit aus einer ganz kleinen Mastdarmbiopsie möglich geworden. Es handelt sich dabei um Säuglinge oder Kleinkinder, bei denen eine lebensbedrohende Einengung des unteren Dickdarmes infolge angeborenen Fehlens eines bestimmten Teiles des Darm-Nerven-Systemes besteht. Die Kinder können durch den operativen Eingriff völlig geheilt werden. Umgekehrt

verhindert der negative Ausfall der Untersuchung einen unnötigen Eingriff.

Die Pathologie der Neugeborenen und der Kinder ganz allgemein ist in den letzten Jahren derartig kompliziert aber auch erfolgversprechend geworden, dass sich einer meiner Mitarbeiter auf diesem Gebiet spezialisieren musste. Dasselbe gilt von der Neuropathologie sowie von der Endokrinopathologie, die sich mit den Erkrankungen der hormonbildenden Organe befasst. Für die an einem Universitätsinstitut doch recht häufig komplizierten Fragen muss ein Fachmann jederzeit greifbar sein, damit eine den modernen klinischen Bedürfnissen angepasste Dienstleistung erbracht werden kann. Um im Rahmen unserer personellen Möglichkeiten zu bleiben, betreuen diese Ärzte zum Teil auch zwei oder mehr Spezialgebiete. Selbstverständlich sind sie daneben in Lehre und Forschung und meist auch im allgemeinen Biopsie- und Autopsiebetrieb tätig.

Die überhandnehmende Bedeutung der Biopsie in der Medizin hat den Pathologen den behandelnden Ärzten viel näher gebracht und — zu meiner Freude stelle ich dies fest —vermehrt rein ärztlich-menschliche Gesichtspunkte in den Vordergrund gerückt. Dieses Gefühl des Mitverbundenseins zwingt uns zu maximalen Anstrengungen bei dieser Tätigkeit, und wenn wir mit unserem Latein zu Ende sind und nicht weiter wissen, so müssen wir dies auch ehrlich eingestehen. Die Erkennung von eigenen Fehlern, die Einsicht in die Grenzen unseres Könnens, stellen einen entscheidend wichtigen Ansporn für unser zukünftiges Tun und Handeln dar, denn nach Virchow ist das Wissen begrenzt durch das Nichtwissen.

Schon mehrfach wurde darauf hingewiesen, dass —wie bei der Sektion — auch die täglichen Beobachtungen bei der Biopsiebeurteilung ihren direkten Niederschlag in der Lehre finden. Das Endziel der Lehre in den Medizinischen Fakultäten ist die Grundausbildung zum Arzt. Neben dem als zentral zu wertenden ärztlich-menschlichen Fühlen und Verhalten, das zugegebenermassen an der Hochschule nicht einfach zu vermitteln ist, stehen die

Beobachtungsgabe und das selbständige Denken mit Integration eines grossen Wissens im Vordergrund. Die Erfahrung und das Können erwirbt sich der junge Arzt während seiner Assistentenzeit. Der Pathologe steht auch bei der Lehrtätigkeit mitten im medizinischen Leben und hat nicht nur die Pflicht, sondern auch die Freude, seine täglichen Erfahrungen an die jüngere Generation weiterzugeben.

Der Pathologie wurde auf dem Gebiet der Lehre stets grosse Bedeutung im Sinne eines intellektuellen und beobachtungsmässigen — wenn ich so sagen darf —Übungsklettergerüstes zugemessen. Sie wird diese Stellung vermutlich auch behalten, wenn sie den Kontakt zur Klinik weiter sucht und die modernen Ergebnisse von Pathophysiologie und Pathochemie gebührend berücksichtigt. Basierend auf den erworbenen Kenntnissen des Normalbaues und Normalverhaltens des Körpers und seiner Elemente lernt der Student bei uns zuerst die krankhaften Grundvorgänge wie Entzündung, Geschwulstentwicklung usw. kennen und später auf die Organerkrankungen und den ganzen Körper übertragen. Die Vorlesung soll Ordnung in das Chaos der Erkenntnisse bringen. Auch vermittelt sie zusammen mit den Kursen grundsätzlich die heute so vehement geforderten Lehrziele (s. auch Pauli und Mitarbeiter 6). Sie bezweckt die Weiterentwicklung des biologischen Denkens. Dabei stehen die Strukturveränderungen wohl in unserem Fall im Vordergrund, werden jedoch dauernd mit den funktionellen und chemischen Störungen entsprechend den Forderungen de Duve's immer unter dem Leitmotiv des ärztlichen Denkens und Handelns in Beziehung gebracht. Altmeister Virchow würde sich im Grabe drehen, wenn er wüsste, dass der heutige Pathologe auch auf die psychosomatischen Hintergründe von Krankheiten hinweist. Mehr Freude würde ihm vermutlich unser gelegentliches Abschwellen auf Fragen der Sozialmedizin und allgemeinen Volksgesundheit bereiten!

Die mikroskopischen Kurse bringen den Studenten in engen Kontakt mit den krankhaft veränderten Geweben und deren Zellen. Sie stellen überdies ein ideales und leicht kontrollierbares Feld der extrem wichtigen Beobachtungsschulung dar. Die zunehmenden Studentenzahlen bei gleichbleibendem Lehrpersonal zwangen uns jedoch zur Entwicklung neuer Lehrmethoden. Mit der Programmierung dieser Kurse vor 5 Jahren 7 haben wir eine eindeutige Verbesserung des Kursrendements erzielen können. Der Student erhält mit den in der jeweils zweistündigen Lektion zu bearbeitenden mikroskopischen Schnitten vervielfältigte Blätter, welche die einzelnen Untersuchungsschritte vorschreiben und dazu Fragen stellen. Durch Abdecken der Antworten kann der Student sein Wissen und Können selbst kontrollieren. Beigelegte Skizzen, auf welche sich ein Teil der Fragen bezieht, regen ihn vermehrt zum Zeichnen an. «Was man nicht gesehen hat» — ich möchte beifügen: was man nicht skizzieren kann —, «gehört uns nicht und geht uns eigentlich nichts an», meinte schon Goethe, wobei er vermutlich an seine pathologisch-anatomischen Studien bei Prof. Loder (1795) dachte. Bei der Vorbereitung auf die Examina stellen diese Blätter gewissermassen die Fragen so, wie wenn neben jedem Studenten ein Examinator stehen würde (theoretische Überlegungen s. Steiger et al. 8).

In späteren Semestern, wenn auch die klinische Ausbildung und die systematische Organbeurteilung von blossem Auge weiter fortgeschritten sind, kann der Student mit Hilfe des Farbfernsehens an Autopsien im grösseren Kreis das Schicksal zahlreicher Patienten nacherleben, wobei neuerdings ein Kliniker die Krankengeschichte schildert, Röntgenbilder zeigt, Laborbefunde erörtert und schliesslich seine Fragen an den obduzierenden Pathologen stellt.

Vor den Examina benützen unsere Studenten und nicht selten auch auswärtige Gäste in kleinen Gruppen die audiovisuellen

Repetitionskurse, welche wie die erwähnten post graduate-Lehrgänge aufgebaut sind.

Arbeitsmässig bedeutet die Programmierung der Histologiekurse und der Aufbau der audiovisuellen Lehrgänge eine gewaltige Belastung. Der Aufwand lohnt sich jedoch. Er führt zu einer brauchbaren Methode, um das heutige Massengefühl des Studenten durch persönliche, wenn auch schriftliche, Anleitung und Befragung aufzulockern.

Die in den letzten Jahren stark angestiegenen Studentenzahlen und die Bestrebungen zu möglichster Objektivierung der Examina haben auch eine starke Belastung der Dozenten auf diesem Sektor mit sich gebracht. Lehre ohne regelmässige Prüfung ist jedoch sinnlos, Student und Dozent brauchen regelmässigen Einblick in die eigene Leistung.

Eine wichtige Aufgabe unseres Institutes ist schliesslich die Ausbildung der Jahres- oder Durchgangsassistenten, welche bei uns Grundlagen für ihre spätere ärztliche Tätigkeit in Spital oder Praxis erhalten, sowie die Ausbildung der späteren Fachpathologen. Ich möchte auf dieses Thema aber nicht weiter eintreten, sondern nur erwähnen, dass die zufolge der rasch angestiegenen Studentenzahlen bedingte Verknappung der Assistentenstellen zu einer Verkürzung der bisher durchschnittlich 10 Jahre dauernden Gesamtausbildungszeit der Ärzte nach dem Staatsexamen führen muss. Wir versuchen deshalb, die Ausbildung bei uns so zu intensivieren, dass die Durchgangsassistentenzeit auf eine kürzere Zeitspanne herabgesetzt werden kann ohne wesentliche Einbusse an Ausbildungsqualität. Die dadurch bedingte Mehrbelastung übernehmen wir gerne, eine weitere Personalreduktion würde allerdings dieses gut angelaufene und sicher sinnvolle Projekt gefährden; dasselbe gilt von der Beteiligung der Pathologen an den zahlreichen Seminarien und Konferenzen unserer Kliniken, welche die dringend notwendige und heute —wie gesagt — zu intensivierende Weiterausbildung der Spitalassistenten zum Ziele haben.

Beim Kapitel Forschung kann ich mich unter Hinweis auf das

bisher schon mehrfach Gesagte kurz fassen. Die Forschung ist unabdingbare Voraussetzung für die Erziehung zum wissenschaftlichen Denken, zum mindesten der akademischen Lehrer. Der heutigen Welle der Forschungsfeindlichkeit ist mit dem französischen Nobelpreisträger Monod 9 entgegenzuhalten:

«Es ist auch eine Ethik der Erkenntnis, die zwar das Bedürfnis auf Erklärung, Geborgensein und Rettung verneint, in welcher jedoch der Mensch durch kompromissloses Suchen nach objektivem Wissen die von ihm angestrengte Freiheit und Würde finden kann.»

Ohne dass man ganz exakte Grenzen ziehen kann, wird die angewandte Forschung von der Grundlagenforschung unterschieden. Die erstere wird durch Fragen ausgelöst, welche sich während der Dienstleistung ergeben. Ihre Resultate sind zwar meist wenig spektakulär, jedoch direkt auf das ärztliche Handeln übertragbar. Es wird z.B. die Frage gestellt, aus welchen Vorzuständen sich die bösartigen Geschwülste des Magen-Darm-Kanals entwickeln, wo ihr bevorzugter Sitz und wie häufig ihr Vorkommen ist. Aufgrund der Antworten können die behandelnden Ärzte Gewebe mit Krebsvorstadien rechtzeitig entfernen, sie wissen, wo sie vor allem die kleinen Tumoren besonders intensiv suchen müssen. Ein anderes Beispiel: Patienten, welche einer Hirnblutung, einem Herzversagen oder einer anderen arteriosklerotischen Komplikation erliegen, haben oft jahrelang an einer Blutdrucksteigerung gelitten. Sie zeigen gelegentlich bei der Sektion eine einseitige Schrumpfniere. Die angewandte pathologische Forschung hat ergeben, dass solche Schrumpfnieren die Folge einer meist in frühem Kindesalter durchgemachten Nierenentzündung sein können. Jede Drosselung der Nierendurchblutung, im vorliegenden Fall durch eine narbige Schrumpfung bedingt, kann, wie die Grundlagenforschung zeigte, die Ausschüttung eines blutdrucksteigernden

Nierenhormons bewirken und damit Blutdrucksteigerung und deren Komplikationen, also u. a. eine Arteriosklerose, hervorrufen. Die operative Entfernung einer solchen Schrumpfniere kann im Frühstadium den Blutdruck normalisieren und den Patienten heilen.

Grundlagenforschung ist in erster Linie Sache von Spezialinstituten das Basler Biozentrum ist dafür ein sehr gutes Beispiel. Um jedoch einzelne Fragen, welche der Weiterführung unserer angewandten Forschung und unserer Dienstleistung dienen, direkt zu beantworten, und auch zur Zusammenfassung der technischen Hilfsmittel wurden ganz im Sinne de Duve's unserem Institut eine elektronenmikroskopisch-experimentelle und eine immunpathologische Abteilung angegliedert.

Die elektronenmikroskopische Grundlagenforschung vermittelt uns die Elemente, um unsere Biopsiebefunde zu interpretieren. Der Leiter dieser Abteilung hilft den vorwiegend in der Dienstleistung beschäftigten Ärzten auch intensiv bei der Lösung der experimentellen Probleme. Auch der Leiter der Abteilung für Immunpathologie unterliegt wieder der Trinität: Dienstleistung, Lehre und Forschung, da die Immunpathologie und die eng damit verbundenen Lymphknoten- und Tumorerkrankungen heute in Dienstleistung und Lehre bedeutungsvoll geworden sind. Aus Zeitgründen muss ich es mir versagen, auf die in den letzten Jahren durch diese beiden Abteilungen ermöglichten Grundlagenresultate weiter einzugehen.

Die Beantwortung der häufigen Frage nach den Kosten der Forschung an unserem Institut ist äusserst schwierig, ja meines Erachtens kaum möglich. Die acht Abteilungsleiter und Oberärzte sind für die moderne Dienstleistung und Lehre unersetzlich. Ein guter Teil der Forschung und der Vorbereitung der Lehre wird von diesen Ärzten ausserhalb der normalen Arbeitszeit durchgeführt. Teure Materialien, Apparate und zusätzliche Arbeitskräfte werden vom Nationalfonds und aus anderen Quellen bezahlt. Durch enge Zusammenarbeit mit Forschungseinheiten

der pharmazeutischen Industrie und der Kliniken wird Doppelspurigkeit bei Apparateanschaffungen usw. tunlichst vermieden. Die Frage müsste somit nicht auf die Kosten der Forschung hinzielen, sondern auf die Einsparungsmöglichkeiten bei Reduktion oder völliger Unterbindung der Forschung, wobei die ureigene Funktion eines Universitätsinstitutes aber sicher erhalten bleiben muss. Und diese Antwort muss ich Ihnen schuldig bleiben.

Meine Damen und Herren,

diese keineswegs umfassende, sondern nur schlaglichtartige Analyse der Aufgaben der modernen Pathologie hat Sie sicher erkennen lassen, dass de Duve recht hat, wenn er die Notwendigkeit der Forschung in unserem Fach betont. Nicht beistimmen können wir ihm bei seiner doch etwas verächtlichen Beurteilung der ihm vermutlich wenig bekannten ärztlichen Dienstleistung. Ich versuchte ferner, Ihnen zu zeigen, wie vielseitig, interessant und menschlich befriedigend unser Beruf mit seiner Prägekraft auf die zukünftige Ärztegeneration in der Lehre und in der Forschung ist. Am Modellfall der Pathologie wurde — so hoffe ich —die Untrennbarkeit von Dienstleistung, Lehre und Forschung — cum grano salis — übertragbar auf die ganze Universität deutlich. Es scheint mir an der Zeit, dass Behörden und Volk diese Dinge im richtigen Licht, frei von zeitkonformen oder emotionellen Schlagworten erblicken. Wir hoffen, die früher so zielbewusst geförderte hohe Qualität unserer Basler Universität sei auch in Zukunft Leitbild unserer kantonalen Universitätspolitik. Quantitative Beschränkung ist ein politischer, gelegentlich notwendiger Entscheid. Qualitative Einbusse an einer Universität ist ein Fehler mit unverantwortbaren, auf viele Jahre nicht wiedergutzumachenden Folgen.

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