Zahnmedizin —Soll und Haben
Rektoratsrede von
Verlag Paul Haupt Bern 1979
ISBN 3-258-02918-0 Alle Rechte vorbehalten Copyright ® 1979 by Paul Haupt Berne Printed in Switzerland Satz und Druck: Paul Haupt AG Bern
Die ungeheure Entwicklung der Wissenschaften und deren fortlaufende Aufsplitterung in unzählige Spezialgebiete bewirkt zwangsläufig, dass man innerhalb der einzelnen Fachbereiche einer Universität nur noch mangelhaft über das Tun und Treiben der anderen Disziplinen orientiert ist. Wiewohl wir in diesem Zusammenhang das Wort «Fachidiot» ungern hören oder vielleicht gar als kränkend empfinden — womit wir indessen jenen eine Freude bereiten, die es erfunden haben — ist uns doch bewusst, dass es von Generation zu Generation schwieriger wird, auch in anderen Domänen als der ureigenen auf dem laufenden zu bleiben.
Diese Tatsache ist zu bedauern, sie kann aber vom Vertreter eines mehr oder weniger ausgeprägten Spezialfaches, der nun einmal durch des Schicksals Fügung Rektor geworden ist und sich anschickt, seine Rede für den Dies academicus vorzubereiten, nicht einfach überspielt werden. Theologen, Philosophen, Politologen, Wirtschaftswissenschafter und andere Leute, die den Anspruch erheben, in höherem Masse über eine auf die Welt als Ganzes ausgerichtete Optik zu verfügen, hätten wenig Mühe, ihn des Dilettantismus zu überführen.
Man erinnert sich zwangsläufig Wilhelm Buschs, bei dem es heisst: «Wenn einer, der mit Mühe kaum / geklettert ist auf einen Baum / schon meint, dass er ein Vogel wär / so irrt sich der.»
Eingedenk dieser weisen Mahnung werde ich mich an das traditionelle Konzept der Rektoratsreden halten und mein Fachgebiet höchstens dann verlassen, wenn sich eine Äusserung oder Stellungnahme mehr allgemeiner Art geradezu aufdrängt.
Zahnmedizin —Soll und Haben
Mehr im übertragenen Sinne als streng buchhalterisch will ich versuchen, einige Aspekte aufzuzeigen, die sich sowohl auf den gegenwärtigen Stand als auch auf die möglichen zukünftigen Entwicklungen dieses Faches beziehen. Die Allgemeinheit ist über die Zahnmedizin und deren eigentliche Anliegen recht unzulänglich oder einseitig orientiert. Die Gelegenheit
einer objektiven Darstellung sollte man sich deshalb nicht entgehen lassen, auch wenn unter den gegebenen Umständen der Wirkungsgrad eines solchen Vorhabens bescheiden bleiben muss.
Bekanntlich ist das unvorstellbar komplizierte Räderwerk der Lebensvorgänge störungsanfällig. Mit anderen Worten: Seit Leben auf diesem Planeten existiert, gibt es auch Krankheit.
Konzentrieren wir uns ohne Umschweife auf die pathologischen Zustände der Zähne und der Kiefer, so stellen wir fest, dass sich diese bis ins Erdaltertum zurückverfolgen lassen. Was Wunder, dass auch der Homo sapiens über die Jahrtausende hinweg nie frei war von jenen krankhaften Veränderungen des Kausystems, die ihn dann mit Beginn der neueren Zeit in so extremem Ausmasse befallen sollten. Und da die Zahnkrankheiten nur in seltenen Fällen ganz ohne peinigende Sensationen ablaufen, stand die Linderung des Schmerzes am Anfang aller therapeutischen Anstrengungen.
Die ersten diesbezüglichen schriftlichen Hinweise finden sich bereits auf ägyptischen Papyrusrollen und babylonisch-assyrischen Tontafeln, doch sollen uns diese Überlieferungen nicht aufhalten. Wichtig erscheint nur, dass zwischen den beiden Begriffen «Zahn» und «Schmerz» offenbar schon immer ein besonderer gedanklicher Zusammenhang bestanden hat. Zahnbeschwerden waren von jeher ebenso treue wie unangenehme Begleiter des Menschen, Zahnentfernungen häufiger als andere operative Eingriffe.
Die Erfindung der Narkose zu Beginn der vierzigerjahre des letzten Jahrhunderts durch einen Zahnarzt — Horace Wells — war somit kein reiner Zufall. Die Ärzte jener Zeit waren nämlich noch nicht ohne weiteres bereit, das Prinzip der Narkose zu akzeptieren. Vielen von ihnen missfiel die Möglichkeit, den «gottgewollten Schmerz» auszuschalten. Dies und ein zermürbender Prioritätsstreit mit Morton und Jackson hatten, nebenbei bemerkt, den armen Wells zum Selbstmord getrieben. Sein tragisches Schicksal und auch die spätere Anerkennung, die ihm seine Heimatstadt Hartford in Connecticut durch Errichtung eines Denkmals zuteil werden liess, erwähne ich nur deshalb, weil sie uns eindrücklich den Stellenwert des
Zahnschmerzes illustrieren. Noch heute ist es so, dass der gleiche Patient, der alle möglichen unangenehmen medizinischen Untersuchungen geduldig erträgt, angesichts des zahnärztlichen Maschinenparks den Mut sinken lässt.
Dieser Tatsache verdanken wir hingegen eine Vervollkommnung der Schmerzausschaltung, die kaum mehr überboten werden kann. Es stehen sicher und schnell wirkende Lokalanästhetika zur Verfügung, ultrafeine Injektionsnadeln, ein breites Spektrum der Prämedikation, die Möglichkeit, sich der Lachgasanalgesie zu bedienen — wie es einst Wells tat — und, bei Kleinkindern und speziell gelagerten Fällen, die Vollnarkose. Dem Zug der Zeit folgend wäre schliesslich auch noch die Akupunktur zu erwähnen, deren Mechanismus man angeblich auf die Spur zu kommen scheint.
Ein erster Posten also auf der Habenseite, zum mindesten einer, der den Patienten besonders beeindruckt. Für die Zahnärzte jedoch bedeutet er keineswegs den Gipfel der Errungenschaften. Nicht, weil sie die Arbeit am Operationsstuhl abgestumpft hätte, sondern weil sie nach Höherem streben und nichts Geringeres im Sinne haben, als die Zahnkrankheiten überhaupt auszutilgen und damit das Schmerzproblem weitgehend bedeutungslos werden zu lassen.
Ist die Zahnmedizin auf diesem Wege vorangekommen?
Das Schweizervolk gibt vorerst noch rund 1 Milliarde Franken jährlich für Zahnbehandlungen aus, so dass bei oberflächlichem Hinsehen der Eindruck entstehen könnte, die Verhütung von Karies und Zahnbetterkrankungen habe noch keine merklichen Fortschritte erzielt. Eine Beurteilung nur nach dem Kostenaufwand täuscht hingegen. Man muss bedenken, dass in einer Zeit des Wohlstandes und der steigenden Qualitätsansprüche die an sich sehr wesentlichen prophylaxebedingten Einsparungen durch kostspielige rekonstruktive Behandlungen noch wettgemacht werden. Ohne besonders optimistisch zu sein, lässt sich nichtsdestoweniger
für die nächsten Jahrzehnte voraussagen, dass in unserem Land die Zahnmedizin unter dem Einfluss der Karies- und Parodontoseprophylaxe ihr Gesicht verändern wird. Die Vorstellung vom nicht mehr nur reparierenden, sondern in erster Linie die orale Gesundheit überwachenden Zahnarzt (Marthaler) ist schon heute keine reine Zukunftsvision mehr. Dieser Wandel wird sich unter gewissen Voraussetzungen zweifellos auch kostenmässig günstig auswirken.
Es bedurfte immenser Forschungsanstrengungen, um die Grundlagen der Prävention zu erarbeiten.
Die Zahnkaries, bei der wir fürs erste verweilen wollen, ist nämlich eine recht eigentümliche und eigenständige Krankheit. Obwohl sie in hohem Masse von der Ernährung abhängt, ist sie keine Ernährungskrankheit im eigentlichen Sinne, übt doch die Nahrung ihren schädlichen Effekt im Munde aus, bevor sie verdaut ist. Die vergärbaren Kohlehydrate in Form von Zucker, die hier gemeint sind, erzeugen keine Karies, wenn sie mit dem Zahn nicht in Berührung kommen, also zum Beispiel mit einer Magensonde zugeführt werden. Sie tun es auch nicht, wenn auf dem Zahn kein Bakterienbelag liegt, der sie zu zahnhartsubstanz-angreifenden Verbindungen abbaut. Aufgrund dieser Erkenntnis ist der Bakterienbelag, die sogenannte Plaque, immer mehr in den Vordergrund des Interesses gerückt. Sie ist die Hauptursache für die Entstehung der Karies. Dabei drängen sich, stark vereinfacht, einige Präzisierungen auf.
Die Mikroorganismen der Plaque — in erster Linie bestimmte Streptokokken — vergären unter vorwiegend anaeroben Bedingungen Saccharose, also unseren gewöhnlichen Zucker, zu Säuren, die allmählich zuerst den Schmelz, dann das Zahnbein entkalken. Bei einem solchen Säurestoss, der unmittelbar nach der Zuckerzufuhr stattfindet, sinkt die Wasserstoffionenkonzentration in der fest auf dem Zahn haftenden Plaque auf einen Wert von 5,5 oder noch tiefer ab. Aus gewissen Gründen bleibt die Zahnoberfläche anfänglich intakt, das Kariesinitial manifestiert sich als sogenannter Kreidefleck. Erst später, wenn der Schmelz unterminiert ist, bricht die Oberfläche ein — die unrühmlich bekannte Höhle ist entstanden. In Abhängigkeit von gewissen Bedingungen, wie zum Beispiel Speichelmenge
und -qualität oder fluorbedingter Resistenz des Schmelzes, läuft das Geschehen mehr oder weniger rasch ab.
So einfach ist das also. Noch viel einfacher deshalb, weil bakteriell-enzymatische Vorgänge in der Plaque auch für die Entstehung der Parodontose, besser Gingivitis und Parodontitis, denn es handelt sich um überwiegend entzündliche Erscheinungen, verantwortlich zu machen sind.
Der kausale Zusammenhang zwischen Mikroorganismen der Plaque und Karies wurde schon vor 25 Jahren durch die Experimente von Orland und Mitarbeitern bewiesen. Mit der Plaqueforschung hat sich seither ein neuer, umfangreicher Zweig der wissenschaftlichen Zahnmedizin entwickelt, in dem zwangsläufig Mikrobiologen, Biochemiker und Immunologen eine führende Rolle übernommen haben. Noch vieles ist ungeklärt, da die Plaque ein dynamisches und veränderbares System ist und die komplizierten Wechselbeziehungen zwischen äusserem Milieu und Plaque, sowie an der Phasengrenze Plaque/Schmelz (Bössmann) nur teilweise erforscht sind. Dasselbe gilt auch für den Speichel mit seinen humoralen und zellulären Abwehrmechanismen. Nichtsdestoweniger reichen die derzeitigen Kenntnisse als Basis für eine erfolgreiche Prävention aus.
Im Prinzip genügte es, die Belagsbildung zu verhindern, einerseits durch optimale Mundhygiene, anderseits dadurch, dass man den Plaquebakterien den Zucker vorenthält, den sie übrigens nicht nur abzubauen, sondern in Zeiten des Überflusses auch zu Speicherpolysacchariden aufzubauen vermögen, wodurch die Plaque erst ihre Haftfestigkeit und ihr Volumen erhält.
Dass Theorie und Praxis aber auch hier nicht so ohne weiteres miteinander in Einklang zu bringen sind, mögen Ihnen einige Tatsachen und Zahlen zeigen.
Zum Zucker: Bis vor etwa 200 Jahren war Zucker vornehmlich ein Genuss- und Arzneimittel und als solches meist nur den Bemittelten vorbehalten. Nicht umsonst war der wohlsituierte Goethe praktisch sein ganzes Leben lang von Zahnschmerzen geplagt. Hätte er sich an die bekannten faulen Äpfel Schillers gehalten, wäre ihm viel Leiden erspart geblieben. Die Situation änderte sich grundlegend, als zu Beginn des 19.Jahrhunderts Fabriken
errichtet wurden, die Zucker aus Rüben herstellten. Aus dem Genussmittel wurde ein billiges Nahrungsmittel. Die Zucker-Weltproduktion hat sich in der Zeit zwischen 1900 und 1970 verfünffacht. Heute bestreitet in gewissen Ländern der Zucker 15 bis 18% der gesamten Kalorienaufnahme. In den Vereinigten Staaten hat der Zuckerkonsum von 1955 bis 1965 in Form von «soft drinks» um 78%, in Form von Süssgebäcken um 50% und in Form von gefrorenen Süssigkeiten um 31% zugenommen. Seit der berühmt gewordenen Vipeholm-Studie in Schweden weiss man, dass nicht die absolute Quantität, sondern die Häufigkeit der Zuckerzufuhr für die Entstehung von Plaque und Karies von essentieller Bedeutung ist. Ein Dutzend Bonbons oder Pralinen über den Tag verteilt sind 12mal schädlicher, als wenn die ganze Schachtel aufs Mal leergegessen wird. Jedesmal wird ein neuer Säureangriff ausgelöst, der 20-30 Minuten andauert. Da die Süssigkeiten hauptsächlich als Zwischenmahlzeiten eingenommen werden, geraten mit steigendem Zuckerkonsum die Zahnkrankheiten völlig ausser Kontrolle.
Zur Mundhygiene: Über den Wahrheitsgehalt des Zitates «Zivilisation ist, eine Zahnbürste zu besitzen; Kultur ist, sie entsprechend zu benützen», kann man notfalls streiten. Sicher ist nur, dass das eine wie das andere immer noch zu wünschen übriglässt. Ich möchte Sie nicht mit entsprechenden Statistiken langweilen, aber recht amüsant ist zum Beispiel eine kleine Rechnung von Mühlemann aus dem Jahre 1975 folgenden Wortlauts: «Die 6,3 Millionen Einwohner der Schweiz kaufen pro Jahr 4,2 Millionen Zahnbürsten. Eine durchschnittlich zweimal täglich gebrauchte Zahnbürste muss bei korrektem Gebrauch nach spätestens 3 Monaten ersetzt werden. Bei einer äussersten Toleranz von 3 Zahnbürsten pro Jahr müssten demnach in der Schweiz mindestens 18 Millionen, also viereinhalbmal mehr Zahnbürsten, als es tatsächlich der Fall ist, jährlich verkauft werden. Dieser bescheidene Zahnbürstenumsatz bedeutet, dass weniger als ein Viertel der Schweizer Bevölkerung die Zähne regelmässig und fachgerecht pflegt.»
Zwar ist diese Schlussfolgerung wegen der Nichteinbeziehung verschiedener Parameter sehr cum grano salis zu begreifen, doch vermag sie Verständnis
zu wecken für die etwas lapidare Feststellung Königs: «Karies ist eine durch Unwissenheit selbstverschuldete, bei Kindern durch Unwissenheit der Eltern verschuldete Erkrankung.»
Die Unwissenheit bezieht sich auch auf die karieshemmende Wirkung des Spurenelementes Fluor. Gerade weil, wie erwähnt, bezüglich Mundhygiene und Zuckerrestriktion Theorie und Praxis auseinanderklaffen, ist dieser dritte Grundpfeiler der Prävention von besonderer Bedeutung. Mit ihm müssen wir uns deshalb jetzt ebenfalls kurz auseinandersetzen.
Vorweggenommen seien zwei Feststellungen. Erstens: Von allen Spurenelementen, die der Mensch täglich aufnimmt, gehört das Fluor zu den am gründlichsten untersuchten. Zweitens: Die nun seit rund 40 Jahren betriebene klinische, experimentelle und in Zehntausenden von Publikationen niedergelegte Forschung hat den unumstösslichen Beweis erbracht, dass die Fluoranwendung in niedrigen Konzentrationen eine sicher wirksame, wirtschaftliche und gesundheitlich unbedenkliche kariesprophylaktische Massnahme darstellt.
Die karieshemmende Wirkung von Fluorid beruht im wesentlichen auf drei Mechanismen, nämlich der Fluoridanreicherung im Schmelz, der Förderung der Remineralisation des Schmelzes und der Fluoridwirkung in der Plaque.
Im Vordergrund steht die Fluoridanreicherung der peripheren Schmelzschicht, die deren Säurelöslichkeit herabsetzt und bei Säureangriff Fluorionen verfügbar macht. Letztere nehmen in günstigem Sinne sowohl auf den Plaquestoffwechsel als auch auf die Remineralisation Einfluss. Für die Erzeugung des Fluoriddepots im Oberflächenschmelz in einer optimalen Konzentration von 1 mg pro Gramm Schmelz ist die sogenannte präeruptive Phase der Zahnentwicklung von ausschlaggebender Bedeutung. Sie beginnt mit Abschluss der Tätigkeit der Ameloblasten, jener Zellen also, die den Schmelz bilden, und endet mit dem Durchbruch des Zahnes. Während dieser drei bis vier Jahre werden freie Fluorionen via Blutplasma und interstitielle Flüssigkeit im Austausch gegen Hydroxylionen in den Schmelz eingebaut, wobei keine Gefahr des Auftretens von geflecktem oder sonstwie missgebildetem Schmelz besteht. Da nach dem Durchbruch Fluorionen
aus dem Schmelz an Speichel und Plaque abgegeben werden, kommt es zu einer Fluorverarmung des Oberflächenschmelzes, wenn nicht auch später Fluorid in prophylaktisch wirksamer Konzentation zugeführt wird. Deshalb ist die tägliche Fluoridzufuhr nach dem Zahndurchbruch ebenso wichtig wie jene vor dem Erscheinen der Zähne in der Mundhöhle.
Soviel in beinahe fahrlässiger Knappheit zur theoretischen Grundlage der Fluorprophylaxe.
Die Fluoridanwendung kann im Prinzip sowohl innerlich, nämlich mit Trinkwasser, Salz, Milch oder Tabletten erfolgen, als auch äusserlich, das heisst lokal mit Zahnpasta, Lösungen, Gelen, Lacken und anderem mehr. Die klassische und am sorgfältigsten erforschte Methode ist die Trinkwasserfluoridierung. Diese Massnahme stützt sich auf 35 Jahre lange Erfahrungen, sie wird von über 150 wissenschaftlichen und ärztlichen Gesellschaften, unsere eigene medizinische Fakultät miteingeschlossen, empfohlen und führt zu einer Kariesreduktion in Grössenordnung von 50 bis 60%. Um zu veranschaulichen, was letzteres konkret bedeutet, brauchen wir nicht unbedingt auf die Vereinigten Staaten zurückzugreifen, wo rund 105 Millionen Einwohner mit fluoridiertem Trinkwasser versorgt werden, sondern können uns auf das Beispiel der Stadt Basel berufen. Im Jahre 1977 hatten 20000 Basler Schulkinder total 100000 kariöse Zahnläsionen weniger als ihre Altersgenossen 1961, vor Inbetriebnahme der Trinkwasserfluoridierung. Hätte man diese Zähne behandeln müssen, wäre mit einem Kostenaufwand von über 3,5 Millionen Franken zu rechnen gewesen. Und als Vergleich: Die Auslagen zur Beschaffung der Fluoridverbindungen sowie den Unterhalt der Anlagen belaufen sich jährlich auf Franken 110000.-., das heisst 50 Rappen pro Kopf der Bevölkerung. Für den Laien noch illustrativer mag die Feststellung sein, dass Anfang der sechziger Jahre nur bei 10 bis 20% aller Sechsjährigen die Milchzähne nicht kariös erkrankt waren, im Jahre 1978 hingegen war die Zahl der absolut kariesfreien Gebisse bei den Kindergartenkindern auf rund 60%angestiegen. In der Gruppe der Primarschüler waren 30% und in der Mittelstufe 19% aller Schüler kariesfrei.
Grossangelegte Vergleichsstudien zwischen Städten mit und ohne Trinkwasserfluoridierung in den USA, Neuseeland und der DDR bestätigen die Basler Resultate.
In Anbetracht der Verunsicherung, die unsere Zeit kennzeichnet und die nicht selten in bizarren Verhältnisblödsinn ausartet, wäre es aber nicht verwunderlich, wenn der Basler Trinkwasserfluoridierung letztlich verwehrt würde, ihren Prophylaxeerfolg auf die Dauer unter Beweis zu stellen.
Obwohl die Argumente der Fluorgegner stets von neuem widerlegt werden, handle es sich nun um umwelthygienische Bedenken oder um Meldungen über gesundheitsschädigende Wirkungen, sind auch im Jahre des Kindes emotionale und/oder politische Kräfte am Werk, die nicht bereit sind, zugunsten der Jugend wissenschaftliche Erkenntnisse und Erfahrungen anzuerkennen.
Wie aber sagte Hermann Ringeling in seiner Rektoratsrede vor zwei Jahren: Verantwortung der Wissenschaft ist fachliche und politische Verantwortung. Aus dieser ungeteilten Verantwortung heraus — wenngleich zugegebenermassen nicht nur wegen dieser — war man wohl beraten, auf der Ebene der Kollektivprophylaxe nach Alternativlösungen für die Trinkwasserfluoridierung zu suchen.
Als solche Alternative bietet sich die Fluoridierung des Speisesalzes an, mit der sich gemäss Marthaler das Problem der Fluorversorgung für die gesamte schweizerische Bevölkerung — also nicht nur dort, wo zentrale Wasserversorgungsanlagen bestehen — mit minimalen Kosten lösen liesse.
Ich möchte darauf nicht näher eingehen, da sich die diesbezüglichen statistischen Erhebungen in bezug auf ihre Aussagekraft noch nicht mit jenen der Trinkwasserfluoridierung vergleichen lassen.
Die bisherigen Resultate, wie sie zum Beispiel aus dem Kanton Waadt vorliegen, wo seit 1969 Speisesalz mit optimalem Fluoridgehalt verwendet wird, sind jedoch eindeutig positiv.
Aus dem bisher Gesagten dürfte mit einiger Klarheit hervorgegangen sein, dass die Prophylaxe auf den drei Säulen Mundhygiene, Zuckerbeschränkung und Fluoridanwendung ruht.
In unserem Land ist überall dort, wo diese Trias akzeptiert und die darauf fussenden Massnahmen in Form von Zahnreinigungsübungen in den Schulen, Änderungen der Ernährungsgewohnheiten, Tablettenfluoridierung usw. befolgt wurden, der Erfolg nicht ausgeblieben und kann statistisch bewiesen werden. Für mehr als die Hälfte der Schulkinder in der Schweiz ist die Prophylaxe zum mindesten angelaufen. In jenen Gemeinden, in denen die Vorbeugungsprogramme seit 15 und mehr Jahren durchgeführt werden, konnte gezeigt werden, dass es heute möglich ist, die Kinder frei von Karies und Zahnfleischentzündungen heranwachsen zu lassen und ihre Zähne lebenslänglich gesund zu erhalten.
Die moderne Jugend wird wahrscheinlich schlechtere Manieren, aber bessere Zähne haben.
Trotz der Einschränkung ein weiterer Posten auf der Habenseite.
Gibt es also auf dem Gebiet der Prophylaxe kein Soll? Doch. Es betrifft die Verpflichtung jedes einzelnen Zahnarztes und seiner Hilfskräfte, sich gegenüber Politikern und Behörden, Lehrern und Kindergärtnerinnen in der Privatpraxis und in den Kliniken für die Prävention einzusetzen. Nur so wird es möglich sein, den Zahnzerfall derart einzudämmen, dass eine qualitativ hochstehende und finanziell tragbare Zahnmedizin entsteht. Es ist nämlich nachgerade augenfällig geworden, dass die mehr oder weniger alleinige Konzentration auf die Therapie sowohl das eine wie das andere ausschliesst. Diese Behauptung, obwohl sie natürlich für die gesamte Medizin gilt, bedarf vielleicht für unseren Fall noch einer kurzen Begründung. Indem der Mensch seine Mundhygiene vernachlässigt und vor allem bei Zwischenmahlzeiten der kariogenen Süssigkeiten nicht entraten kann, geht er, wie wir gesehen haben, das Risiko ein, dass sein Gebiss zerstört wird. Wenn der öffentliche Versorgungsapparat, den in verantwortbaren Grenzen zu halten wahrlich keine leichte Aufgabe ist, dieses Risiko übernimmt, das heisst als Kostenträger für die Therapie funktioniert, wird einerseits die Allgemeinheit mit Milliardenbeträgen belastet, anderseits der Einzelne immer weniger motiviert, auch selber etwas für seine Zahngesundheit zu tun. Warum sollte er auch? Mit Steuern und Lohnabzügen erwirbt er sich ein Recht auf Therapie! Das Recht auf Behebung weitgehend
selbstverschuldeter Schäden führt seinerseits notgedrungen zu Anforderungen an die restaurative Zahnmedizin, die diese ohne Qualitätseinbusse nicht erbringen kann. Und noch etwas: Mit dem aus einem solchen System resultierenden zahnärztlichen Flickwerk lässt sich recht gut leben. Der Teufelskreis ist geschlossen. Denn wer wirft den ersten Stein auf die Praktiker, in deren Vokabular unter den gegebenen Umständen das Wort Prophylaxe zwar vorkommt, aber nicht wirklich in die Tat umgesetzt wird?
Gewiss, kein erfreuliches Bild. Es trifft auch nicht — noch nicht — auf die Schweiz zu, ist aber anderswo durchaus Realität. Als Beispiel sei unser nördliches Nachbarland angeführt. Die Zahnversicherungskosten haben sich von 1970 bis 1977 vervierfacht. Vorbeugungsmassnahmen werden nicht unterstüzt. Mehr als die Hälfte der Ausschüttungen der Kassen, nämlich 6,6 Milliarden, werden für Zahnersatz aufgebraucht (Marthaler und Zollinger). Ein klassisches Beispiel dafür, wie man auf dem Gesundheitssektor ein Pferd von hinten aufzäumen kann, indem man an Ideen festhält, die die modernen Möglichkeiten der Vorbeugung ausser acht lassen. Wir müssen deshalb Sorge dazu tragen, dass bei uns das Recht auf Hilfe nicht auf einer Konzeption aufgebaut wird, die von Grund auf falsch ist. Nur wenn die öffentliche Hand die Prävention unterstützt und honoriert, wird das Prinzip der Solidargemeinschaft sinnvoll.
Wir halten uns etwas länger bei der Prävention auf, erstens weil mit ihr das Soll und Haben der Zahnmedizin so recht deutlich wird und zweitens weil der Mangel an Vorbeugung auch die Therapie in höchstem Masse fragwürdig macht. Jede Füllung, jede Krone, jede Brücke, jedes Halteelement für eine Teilprothese ist ohne Prophylaxe gefährdet. Die kunstvollsten, ästhetisch und funktionell hochwertigsten Rekonstruktionen, für die der Zahnarzt sein ganzes Können und Wissen, seine ganze Erfahrung eingesetzt hat, sind von beschränkter Lebensdauer, wenn die Mundhygiene vom Patienten vernachlässigt wird. Da aber nur Neurotiker ununterbrochen an ihre Zähne denken, das heisst die meisten Zeitgenossen ja schliesslich auch noch andere Sorgen haben, steht auf der Haben-Seite der Zahnmedizin in unserem Lande — von den USA übernommen — die Einführung der Dentalhygienikerin. Sie ist es, die den Patienten instruiert
und sein «dental minding» entwickelt, die in vorderster Front vor allem die Erkrankungen des Zahnbettes in Schach hält. Auf der Soll-Seite andererseits steht die Tatsache, dass es dieser Mitarbeiterinnen noch viel zu wenige gibt, obwohl sie seit einigen Jahren auch in der Schweiz ausgebildet werden. Wir bedürfen ihrer und/oder ähnlich ausgebildeter Hilfskräfte in grosser Zahl, wenn die eingangs erwähnte Metamorphose vom weniger reparierenden zum vermehrt die orale Gesundheit überwachenden Zahnarzt nicht nur Wunschtraum bleiben soll.
Nach diesem Prophylaxeexkurs versuche ich mir vorzustellen, welche Gedanken vor allem die älteren Semester unter meiner Zuhörerschaft bewegen, jener, die sozusagen den Zug verpasst haben, jener mit dem vielfach zusammengebastelten eidgenössischen Ordonnanzgebiss.
Lasciate ogni speranza?
Nicht doch, denn auch die Therapie hat in den letzten Jahrzehnten selbstverständlich markante Fortschritte gemacht. Sie bestehen in allen Sparten, von den hochtourigen Präparieraggregaten angefangen, die für den Patienten eine wahre Wohltat bedeuten, über neue Materialien und Medikamente, verbesserte Methoden der Zahnerhaltung und des Zahnersatzes bis zur Kieferorthopädie, dem — von der Präventivzahnmedizin abgesehen —dankbarsten Teilgebiet unseres Faches.
Vor die Wahl gestellt, entweder aus dem ansehnlichen Arsenal dieses und jenes herauszugreifen und kurz anzutippen, oder ein einziges Problem zu behandeln, das sich dank der Sensationslüsternheit der Boulevardblätter neuerdings besonderer Aktualität erfreut, ziehe ich — schon aus Zeitgründen — das letztere vor.
Es betrifft die Implantologie.
Die Idee ist natürlich keineswegs neu. Praktisch in allen Hochkulturen hat man versucht, künstliche Zähne oder zahnähnhiche Gebilde in den Kiefer
einzupflanzen, um verlorengegangene Gebisselemente zu ersetzen. So wird zum Beispiel von einem Schädel der vorkolumbianischen Zeit aus Honduras berichtet, welcher einen unteren seitlichen Schneidezahn aus einem vulkanischen Glas aufwies, von dem man annehmen darf, dass er längere Zeit implantiert gewesen war, da er dieselbe Zahnsteinmenge auf sich trug wie seine natürlichen Nachbarn.
Es sei aber gleich vorweggenommen: Der Weg der Implantologie ist mit Misserfolgen gepflastert, und der Ruf derjenigen, die sich damit befassten, war bisweilen — zu Recht übrigens — nicht der beste. Wie immer in solchen Fällen bahnte sich eine Wende zum Besseren an, nachdem man begonnen hatte, wissenschaftlich-seriös die Grundlagen zu erforschen.
Heute macht es den Anschein, als könnte es tatsächlich gelingen, die Natur zu überlisten. Es gibt metallische und nichtmetallische Implantatmaterialien, die — zum Teil in Abhängigkeit von ihrer mikromorphologischen Oberflächenstruktur — vom Knochen nicht nur mehr oder weniger toleriert, sondern recht eigentlich akzeptiert werden. Es kommt, zum mindesten in funktioneller Hinsicht, eine Verankerung zustande, die derjenigen beim natürlichen Zahn gleichwertig ist. Das Problem ist damit aber nur zur Hälfte gelöst, denn im Gegensatz zur orthopädischen, wiederherstellenden und plastischen Chirurgie haben wir es hier nicht mit geschlossenen, sondern mit offenen Implantaten zu tun, das heisst der Implantatkörper ist nicht allseitig von Gewebe umgeben, sondern ragt mit seinem Pfeilerteil, auf dem man Brücken oder Prothesen verankern möchte, in die von Mikroorganismen besiedelte Mundhöhle. Somit haben genau wie beim natürlichen Zahn bakterielle und andere Noxen Zugang zum Inneren des Organismus, wenn nicht eine dem Pfeiler allseitig satt anliegende und mit ihm verklebte Epithelmanschette einen dichten und widerstandsfähigen Abschluss erzeugt. Gerade in dieser Beziehung sind aber die Akten noch keineswegs geschlossen. Wir dürfen nicht a priori annehmen, dass das, was dem Knochen passt, auch den Zellen der den Kieferkamm bedeckenden Schleimhaut genehm ist. Es ist also noch viel Forschungsarbeit zu leisten, bis das erreicht ist, was man als endgültigen Durchbruch auf diesem Gebiete bezeichnen könnte.
Nichtdestoweniger wird zurzeit in allen Industrieländern unverdrossen implantiert ... zuviel, möchte man sagen, indem die Indikationsgrenzen leichtfertig überschritten und Verfahren angewendet werden, die gemäss dem vorhin Gesagten nur ungenügend wissenschaftlich fundiert sind. Nicht selten hält auch die sogenannte Suprakonstruktion, das heisst das, was man auf die künstlichen Pfeiler aufsetzt, keiner ernsthaften Kritik stand.
Diese Art der Behandlung ist Teil einer allgemeinen Tendenz, die einen je länger je mehr mit Sorge und Unbehagen erfüllen muss. Sie betrifft die Verschlechterung des Kosten/Nutzen-Verhältnisses als Folge immer aufwendiger, komplizierter und damit kostspieliger werdender Methoden, vor allem, wenn sie von Inkompetenten geübt werden. Eine nicht ganz unvertraute Melodie!
Gesteuert werden kann einer solchen Entwicklung nur durch das Vorantreiben der Prophylaxe einerseits —womit sich der Kreis unserer Betrachtungen schliesst —und einen optimalen Unterricht.
Erlauben Sie mir deshalb während der mir noch verbleibenden Zeit ein paar Feststellungen zu diesem letztgenannten Punkt.
Zuerst möchte ich die Gelegenheit benützen, um unseren zahnärztlichen Studenten, die wir nach der zusammen mit den Medizinern absolvierten Vorklinik für drei Jahre übernehmen, ein Kränzchen zu winden. Sie sind in der Mehrzahl interessiert, fleissig, lernbegierig und voll altertümlichen Vertrauens, dass die Dozenten imstande sind, ihnen etwas beizubringen. Dies ist wohl weniger die Folge eines besonders genialen Ausleseverfahrens während des propädeutischen Studiums — die Eingeweihten kennen meine diesbezüglichen Bedenken —, sondern hängt mit der Tatsache zusammen, dass nur Charaktere mit ganz spezifischen Eigenschaften sich überhaupt zu diesem Studium hingezogen fühlen.
Das klinische Curriculum, das vor 10 Jahren eine Revision erfahren hat, vermittelt in recht ausgewogener Weise theoretisches Wissen und praktische Fertigkeiten, lässt aber natürlich trotzdem einige Wünsche offen. Der Lehrkörper ist zu klein, was zur Folge hat, dass die Dozenten zu wenig Zeit für die Forschung erübrigen können, die Dauer der Semester zu kurz, die
totale Nichteignung eines Kandidaten — das kann durchaus einmal vorkommen — wird zu spät offenkundig, und was dergleichen Unzulänglichkeiten mehr sind. Aus zahlreichen Gründen dürfte es schwierig sein, in den nächsten Jahren diese Mängel der Vordiplomausbildung von Grund auf zu beheben. Was hingegen durchaus realisierbar wäre, ist eine Fortbildungsklinik, die sowohl den jungen Kollegen nach dem Staatsexamen, als auch den Patienten, welche in den Studentenkursen nicht durchsaniert werden können, zugute käme. Mit diesem Wunsch wiederhole ich ein Postulat, das ich schon vor acht Jahren, anlässlich des 50jährigen Bestehens des Zahnärztlichen Instituts, vorgebracht habe.
Wenn die Mediziner feststellen, dass — was natürlich vorauszusehen war —die vorhandenen Assistentenstellen je länger je weniger ausreichen, um eine angemessene Nachdiplomausbildung zu garantieren, so gilt dies, wenngleich in bescheidenerer Dimension, auch für die Zahnmedizin. Mögen deshalb die zuständigen Behörden, denen im Rahmen eines Ausbauprojektes dieser Wunsch vorgetragen werden wird, unseren Argumenten offene Ohren leihen und damit einen Sollposten auf die Habenseite umbuchen, den im Rahmen dieser Bilanz zu erwähnen ich nicht unterlassen konnte. Zahnmedizin — Soll und Haben. Ich hoffe Ihnen mit diesem kleinen Rechenschaftsbericht, der notgedrungen Stückwerk bleiben musste, einen Einblick in eine Welt vermittelt zu haben, die die meisten von ihnen nur von unten, nämlich aus der Sicht des im Behandlungsstuhl sitzenden oder liegenden Patienten, kennen. Wir Zahnärzte lieben sie, und leiden kaum darunter, dass die Welt uns nicht liebt. Denn, wie der Dichter sagt: An keinen Stand gebunden ist das Glück.
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