Depressionen — Forschung und Prophylaxe
Rektoratsrede gehalten an der Jahresfeier der Universität Basel
Verlag Helbing &Lichtenhahn Basel 1983
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Kielholz, Paul:
Depressionen —Forschung und Prophylaxe: Rektoratsrede gehalten an der Jahresfeier der Universität Basel am 25. November 1983 /Paul Kielholz. Basel: Helbing &Lichtenhahn, 1983 (Basler Universitätsreden; H. 77) ISBN 3-7190-0861-4. NE: Universität «Basel»: Basler Universitätsreden
ISBN 3 7190 0861 4 Bestellnummer 21 00861 © 1983 by Helbing &Lichtenhahn Verlag AG, Basel
Prophylaktische Massnahmen können nur bei genauer Kenntnis der Ursachen und Entstehungsbedingungen sowie der Verbreitung und Häufigkeit einer Krankheit erfolgversprechend sein. Sie sind das höchste Ziel der Medizin, denn verhüten ist besser als heilen! Das gilt auch für ein so qualvolles und noch dazu so häufiges Leiden wie die Depression.
Häufigkeit
Churchill soll sich einmal ironisch geäussert haben, er vertraue nur einer Statistik, die er selbst gefälscht habe. Dass ich mich mit diesem Bonmot nicht identifizieren kann, werden Sie gleich sehen, wenn ich einige statistische Prozentzahlen nenne, denen ich vertraue.
Nach allen epidemiologischen Untersuchungen nimmt die Zahl der Depressionen, insbesondere in den Städten der sogenannten zivilisierten Länder, laufend zu. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO)1 beträgt die Tagesprävalenz der Depressionen —unter Tagesprävalenz versteht man die Häufigkeit einer bestimmten Krankheit an einem bestimmten Stichtag —3-5%der Weltbevölkerung; das sind über 200 Millionen Menschen, die an depressiven Zuständen leiden. In einer 1
Basler Depressionsstudie 2, die vom Schweizerischen Nationalfonds unterstützt wurde und an der sich 74 in der Praxis niedergelassene Ärzte beteiligten, wurden 1480 Patienten psychiatrisch untersucht. Davon waren 15%depressiv, so dass man annehmen kann, dass jeder sechste Patient, der einen Arzt konsultiert, an einer Depression leidet.
In keinem einzigen Land hat man bisher die Gesamtbevölkerung im Hinblick auf die Häufigkeit der Altersdepressionen untersucht. Somit fehlen auch exakte statistische Unterlagen. Bisherige Studien beschränkten sich auf Stadtteile von Kopenhagen, London und München. Dabei konnte festgestellt werden, dass von den über 65 Jahre alten Menschen zirka 11%depressiv waren. Wenn wir diese Zahl von 11% mit den von der WHO ermittelten 3-5% der Gesamtbevölkerung vergleichen, ist der Schluss naheliegend, dass das Risiko, an einer Depression zu erkranken, bei Betagten wesentlich grösser ist als bei jüngeren Menschen.
Suizidalität und Depressionen sind eng miteinander verknüpft. Dieser Zusammenhang ist von Bedeutung im Hinblick auf die Prophylaxe von Selbsttötungen. Die Zahl von Suiziden und Suizidversuchen lässt aber auch Rückschlüsse auf die Depressionshäufigkeit zu, da wir aus verschiedenen Untersuchungen wissen, dass zirka 60-70%der Selbsttötungen und Selbsttötungsversuche auf Depressionen zurückzuführen sind. Die WHO, welche die umfangreichste Datenbank über Suizide und Suizidversuche in allen Ländern der Welt besitzt, registrierte in den letzten 10 Jahren eine steigende Zunahme der Depressionen und der suizidalen Handlungen. Dabei neigen jüngere Menschen mit Depressionen mehr zu Suizidversuchen, sie richten damit einen Hilfeschrei, einen Appell an die Umwelt, während betagte depressive
Menschen in der Regel ernsthafte Suizidhandlungen begehen, da sie an ein Echo auf Hilfeschreie nicht mehr glauben.
Erkennen der Depression
Unter Depression verstehen wir ein Syndrom, eine Trias, die eine gedrückte und/oder ängstliche Grundstimmung, ein verlangsamtes, ständig um die depressiven Inhalte kreisendes Denken sowie eine gehemmte oder agitierte Psychomotorik umfasst. So kommt es zu einem Schwund des Elan vital mit Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Verlust der Glaubens- und Liebesfähigkeit und schliesslich zu völliger Verzweiflung.
Die Depression, eines der qualvollsten Leiden, ist aber nicht nur durch ein Darniederliegen der Gemütskräfte gekennzeichnet, sie führt fast immer auch zu einer Vielfalt von vegetativen Störungen und funktionellen Organbeschwerden. Sie vermag deshalb je nach vegetativer Symptomatik fast jede organische Krankheit vorzutäuschen. Ist die körperliche Symptomatik so überwältigend, dass sie das depressive Geschehen völlig überdeckt, spricht man von maskierter Depression 3. Eine solche Depression wird oft zu spät diagnostiziert. Nicht selten kommt es vor, dass der Kranke mit seinen Klagen einen Arzt nach dem anderen konsultiert und immer wieder erfolglos körperlich untersucht wird, bis schliesslich eine vertiefte Anamnese und eine gezielte psychiatrische Exploration aufdecken, dass sich hinter der körperlichen Maske ein depressives Geschehen verbirgt.
Bevor wir auf die ursächlich verschiedenen Depressionsformen zu sprechen kommen, ist die physiologische Trauer vom
depressiven Geschehen abzugrenzen. Trauer ist eine der Grösse des Verlustes adäquate Gemütsreaktion, die der Betroffene durch Vernunft und zweckmässiges Handeln sowie durch affektives Abreagieren verarbeiten kann. Der Trauernde lässt sich ablenken, er kann hoffen und sich freuen. Wiederholte Trauerverarbeitung ist ein Lernprozess, der dazu verhilft, analoge Situationen schneller und besser zu überwinden. Trauer als Lernprozess bedarf keiner Behandlung.
Ganz anders verhält es sich mit der Depression, bei der eine völlig verzweifelte, hoffnungslose Grundstimmung mit Entschlussunfähigkeit und Fehlen jeder Freudeempfindung, oft verbunden mit Angst und Depersonalisationsgefühlen, vorherrscht. Der Depressive kann seine Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit sowie Suizidimpulse weder vernunftgemäss noch durch sinnvolles Handeln und affektives Abreagieren verarbeiten. In fröhlicher Umgebung wird er, im Gegensatz zum Trauernden, noch depressiver. In der Regel ist deshalb die Depression behandlungsbedürflig.
Zur Abgrenzung der Depression von der Trauer sowie zur Vertiefung des Verdachts, dass ein depressives Geschehen vorliegt, muss man im Gespräch mit dem Patienten das Augenmerk auf jene Punkte richten, die für Depressionen charakteristisch, wenn auch nicht spezifisch sind. Dazu gehören der Schwund der Fähigkeit, Freude zu empfinden, die Hemmung der Entschlussfähigkeit, der Verlust jedes Interesses, auch für Hobbies, die Tendenz zur Selbstisolation sowie Suizidideen mit Grübeln über Wert und Unwert des Seins.
Lässt sich in der psychiatrischen Exploration sowie auf Grund der Lebensgeschichte des Patienten, wobei nach einer eventuellen hereditären Belastung zu fahnden sowie die familiäre, berufliche und psychosoziale Umweltsituation zu berücksichtigen ist, die Vermutung auf ein depressives Geschehen erhärten, so besteht der nächste Schritt in der nosologischen Diagnostik. Die heute übliche, auch von der Weltgesundheitsorganisation in der
«9th Revision of International Classification of Diseases» übernommene nosologische Einteilung unterscheidet drei Hauptgruppen, nämlich die psychogenen, die endogenen und die somatogenen Depressionen. Da es Übergänge und Kombinationen der verschiedenen Depressionen in allen Schattierungen gibt, sollte man bei jedem einzelnen Kranken die vielschichtigen multifaktoriellen Ursachen möglichst exakt klären, um daraus die Indikation für eine erfolgversprechende Behandlung abzuleiten.
Was die psychogenen, vorwiegend umweltbedingten Depressionen betrifft, haben Untersuchungen von Martin 4 an unserer Klinik gezeigt, dass zu dieser Depressionsform in erster Linie Persönlichkeiten mit anlagemässigen sowie lebensgeschichtlich erworbenen Charakterstrukturen im Sinne von Überempfindlichkeit, Introversion, Perfektionismus und Entäusserungsschwäche, also Menschen, die ihre Gefühle nicht nach aussen entladen können, disponiert sind. Hingegen beruhen die endogenen Depressionen, die häufig durch psychische oder körperliche Traumata ausgelöst werden, auf einer vorwiegend ererbten Disposition. Wichtig ist es, dass man depressive Patienten nicht bloss mit Antidepressiva, die zwar die depressive Grundstimmung aufhellen, aber selbstverständlich keine Konflikte und Probleme zu lösen vermögen, behandelt, sondern dass auch psychotherapeutische Massnahmen ergriffen werden, wobei für ambulant behandelte Patienten hauptsächlich die Gesprächstherapie und eine konfliktkonzentrierte Psychotherapie sowie autogenes Training in Betracht kommen. Da auch körperlich begründbare Depressionen vorkommen, die sogenannten somatogenen Depressionen, denen zerebrale oder andere organische Erkrankungen zugrunde liegen, ist es nicht minder wichtig, jeden depressiven Kranken auch neurologisch-internistisch gründlich zu untersuchen,
um primär ein eventuell bestehendes körperliches Grundleiden zu behandeln.
Vererbbarkeit der Depressionen
Das Auftreten endogener Depressionen ohne ersichtliche äussere Ursache legt es nahe, eine genetische Komponente anzunehmen. Für eine Erbanlage sprechen zudem die Konkordanzunterschiede zwischen eineiigen und zweieiigen Zwillingen, Erfahrungen mit Adoptivkindern von endogen depressiven Eltern sowie die eindeutige familiäre Häufung. Die höchste Durchschlagskraft der Vererbung kommt den bipolaren Depressionen zu, die mit vorwiegend depressiven und vereinzelten manischen Phasen verlaufen. Für Kinder manisch-depressiver Eltern beträgt die Erkrankungswahrscheinlichkeit 33%, für Kinder mit nur einem manisch-depressiven Elternteil 15%.
Noch eindeutiger sind die Zahlen für die Konkordanz (Übereinstimmung) von eineiigen Zwillingen, die von Zerbin-Rüdin 5 vom Max Planck-Institut in München aus der Weltliteratur zusammengestellt wurden. Sie fand für eineiige Zwillinge eine Konkordanzrate von 80%, für zweieiige Zwillinge eine solche von 36%. Die erhöhte Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen stellt nach Meinung der Erbforscher eine der stärksten Stützen der Erbtheorie dar. Die hohe genetische Durchschlagskraft bipolarer Depressionen kommt auch darin zum Ausdruck, dass Zwillinge, ob sie nun zusammen oder getrennt in einem verschiedenen Milieu aufwachsen, ungefähr gleich häufig erkranken.
Zur Auslösung einer endogenen Depression braucht es einen genetischen Hintergrund. Es sind dann Umwelteinflüsse und intrapsychische Vorgänge, die häufig darüber entscheiden, ob die
depressive Erkrankung manifest wird oder nicht. Zerbin-Rüdin hat dies treffend in einem einzigen Satz ausgedrückt: «Gene sind immer in eine bestimmte Umwelt hineingestellt und die Umwelt wirkt immer auf bestimmte Gene.»
Die Art der Vererbung der endogenen Depression ist noch nicht geklärt. Die früher angenommene Verknüpfung mit dem X-Chromosom liess sich durch eine weltweite Verbundstudie der WHO 6, an der sich auch unsere Klinik beteiligte, nicht bestätigen. Die heutigen Daten der Erbforschung weisen eher auf einen Übertragungsmodus mit mehreren Genen hin. Genetisch determiniert wäre aber nicht nur die Bereitschaft, an einer endogenen Depression zu erkranken, sondern auch eine erhöhte emotionale Empfindsamkeit für psychische Belastungen und damit eine erhöhte Disposition zu umweltbedingten Depressionen.
Schwangerschaft und fetale Entwicklung
Alle Kulturen sind sich darin einig, dass der schwangeren Frau Aufregungen, emotionale Spannungen und Angst erspart bleiben sollten, um das Kind vor psychischen und körperlichen Schäden zu bewahren. Weit verbreitet war auch die Vorstellung, dass durch emotionale Belastungen der Mutter während der Schwangerschaft beim Säugling, neben psychischen und körperlichen Störungen, auch gehäuft Mutter- und Flammenmale entstehen. Schon Aristoteles meinte: «Schwangere Frauen müssen für ihren Körper Sorge tragen, ihr Gemüt aber sollten sie von Sorgen frei halten, denn das werdende Kind nimmt vieles von der es tragenden
Mutter an, wie die Pflanze von dem Erdreich, in dem sie wurzelt.»
Schon seit langem weiss man von der schädigenden Wirkung auf die fetale Entwicklung durch Virusinfektionen, Alkohol- und Nikotinabusus der Mutter, durch Drogen und andere toxische Substanzen sowie Röntgenstrahlen. Aber die emotionalen Einflüsse sind erst in den letzten Jahren wissenschaftlich genauer untersucht worden 7. Schwere psychische Belastungen der Schwangeren führen zu verschiedenen endokrinen Dysfunktionen, die wegen der biologischen Einheit zwischen Mutter und Ungeborenem das Gehirn des letzteren dauernd überreizen und die sich dann beim Neugeborenen in psychosomatischen Störungen äussern können, wie etwa in Schreianfällen, Essstörungen sowie in psychischer und vegetativer Übererregbarkeit und Reizbarkeit. Emotionale Überbelastungen während der Schwangerschaft können somit schon eine gewisse Disposition des Kindes, im späteren Leben an einer neurotischen Depression zu erkranken, hervorrufen.
Frühkindliche Entwicklung
Für eine harmonische Entwicklung bedarf das Kind nicht nur der Befriedigung körperlicher Bedürfnisse wie Ernährung, Kleidung und Unterkunft, es braucht auch Geborgenheit und eine heile Familie, in der es anerkannt und geliebt wird und sich persönlich entfalten kann. Von René Spitz 8 ist wissenschaftlich belegt worden, dass affektive Wärme, Hautkontakt, Zärtlichkeit,
emotionale Zuwendung, Liebe, Sicherheit und Identifikationsmöglichkeiten mit Mutter und Vater oder einer konstanten Bezugsperson (Ersatzmutter) die Voraussetzung fr eine gesunde, tragfähige psychische Entwicklung von Säugling und Kleinkind sind. Ansonsten sind psychische und körperliche Störungen, sogenannte Affektmangelkrankheiten, fast unweigerlich die Folge. Freud, Sullivan und viele andere konnten nachweisen, dass die Disposition zu psychischen Erkrankungen grundsätzlich von der frühkindlichen Entwicklung abhängt. Wenn wir uns nur vergegenwärtigen, dass in Basel jede vierte Ehe geschieden wird, welcher konfliktgeladenen familiären Atmosphäre die Kinder vor und während der Scheidung ausgesetzt sind, verstehen wir auch, wie häufig die Disposition zu einer Depression im Kindesalter erworben wird.
Depressionen bei Kindern
Es gehört zu den Wiederentdeckungen der modernen Psychiatrie, dass Kinder, ja sogar Säuglinge depressiv erkranken können. Die glückliche Kindheit voll Fröhlichkeit und Heiterkeit ist leider nur ein Schlagwort. Nach Untersuchungen von Nissen 9 ist anzunehmen, dass Depressionen im Kindesalter wohl nicht weniger häufig sind als bei Erwachsenen; sie werden jedoch wesentlich seltener erkannt und deshalb nicht behandelt. Kinder sind gewöhnlich nicht imstande, ihre veränderte Grundstimmung zu erkennen und zu verbalisieren; ihr Gemütszustand manifestiert sich deshalb in körperlichen Symptomen, in Appetitstörungen, Übelkeit, Magen-Darm-Störungen und in Grübeln, Selbstisolatien
sowie in Verlust der Freude an der Schule und in Leistungsabfall. Derartige Zustände werden leider noch allzuoft als Faulheit, Bequemlichkeit oder als Trotzreaktion gedeutet und dann durch erzieherische oder sogar Strafmassnahmen noch verstärkt.
Die Zeit der Pubertät weist entwicklungspsychologische Besonderheiten auf. Die sexuelle Reifung und die beginnende Loslösung von den Eltern und den Idealen vergangener Kindheitsjahre mit Einordnung in neue gesellschaftliche Gruppen sowie der innere Kampf zur Selbstfindung können vielfältige Konflikte ergeben, die den Jugendlichen emotional aufrühren und mit innerer Unruhe, mit Spannung und Angst belasten. Gemütslabilität und Aggression sowie das Gefühl, von der Umwelt unverstanden zu sein, erschweren es dem Jugendlichen, seine Impulse zur Selbstfindung zu bewältigen und die Ich-Identität zu verwirklichen. Die Spannungen zwischen Realität und Idealen, Begabung und Wirklichkeit können depressive Krisen, gelegentlich gekoppelt mit Schuldgefühlen (V. Kuhn-Gebhardt l972)10 und intensiven Suizidimpulsen, auslösen. Die Integration in die Pubertät bereitet aber in der Regel keine wesentlichen Schwierigkeiten, wenn durch die Eltern altersangepasst über sexuelle Probleme aufgeklärt wird und wenn innerhalb der Familie ein Vertrauensverhältnis mit der Möglichkeit einer echten mitmenschlichen Aussprache besteht.
Depressionen in biologischen Krisenzeiten
In den biologischen Krisenzeiten, das heisst während der Pubertät, vor der Menstruation, nach der Geburt, während des
Klimakteriums, im Involutionsalter sowie im Senium, ist das Risiko, in einen depressiven Zustand zu sinken, erhöht. Endogene Depressionen, die sich nach dem 45. Lebensjahr zum ersten Mal manifestieren, werden als Involutions- oder Spätdepressionen bezeichnet.
Die depressiven Zustandsbilder während des Klimakteriums und in der Menopause weisen gewöhnlich ein ängstliches Gepräge auf.
Für die Zunahme der Disposition zu Depressionen bei Frauen in den Wechseljahren schien die Hypothese recht plausibel, dass Oestrogen, ein weibliches Sexualhormon, das depressive Erleben verstärkt, während Testosteron, ein männliches Hormon, davor schützt. Die Resultate der Behandlung mit Sexualhormonen waren aber bei den klimakterischen Depressionen so enttäuschend, dass die Hormonhypothese immer mehr erschüttert wurde.
Bei über 50% der Frauen treten während der Wechseljahre vielfältige vegetativ-endokrine Symptome auf wie Wallungen, Hitzegefühl, Frösteln, Schweissausbrüche, Schwindelanfälle, Kopfschmerzen, Palpitationen, Parästhesien und Schlafstörungen. Im sogenannten Klimakterium virile sind diese Erscheinungen praktisch nicht festzustellen; trotzdem ist auch bei Männern zwischen dem 50. und 65. Lebensjahr die Disposition zu Depressionen eindeutig erhöht. Nicht so selten sind Frauen immer noch der irrtümlichen Meinung, dass in der Menopause das sexuelle Empfinden und Verlangen erlischt; sie sehen demnach in den Ausfallserscheinungen ein Alarmzeichen für das Nahen des Alters und reagieren darauf besonders empfindlich. So genügen in diesem Lebensabschnitt, auch bei Männern, mehr oder minder starke psychische Belastungen wie etwa eheliche Zerwürfnisse oder ein schmerzlich empfundener Wegzug der Kinder, um depressive Entwicklungen im Sinne von Erschöpfungsdepressionen oder bei entsprechender Disposition endogene Depressionen auszulösen.
Depressionen bei Betagten
Das Alter ist ein natürlicher Lebensabschnitt, in dem aber viele bedrückende Ereignisse, z.B. der Verlust des Ehepartners oder von Freunden, Verlust von Ansehen und Macht, Verlust von körperlicher und psychischer Leistungsfähigkeit, zu bewältigen sind, ein Lebensabschnitt, der Anpassungs- und Umstellungsprozesse erfordert. Der bekannte Altersforscher Adolf Lukas Vischer 11 hat deshalb zutreffend von einem Lebensabschnitt der Verluste gesprochen.
Als Basismotive für das Entstehen einer Altersdepression dominieren die Abnahme der psychischen und körperlichen Kräfte, zunehmende Vereinsamung, Selbstisolierung mit Mangel an echten mitmenschlichen Beziehungen. Die Vereinsamung führt zur Anstauung von unlustbetonten und aggressiven Affekten, zu Schlafstörungen und zu depressiven Reaktionen. Plötzliche Inaktivierung durch Pensionierung, Pflichtleere durch Wegzug der Kinder mit dem Gefühl, nutzlos zu sein, den Angehörigen zur Last zu fallen, sind besonders quälend. Eine schwere Belastung kann auch der Umzug in eine neue Umgebung sein, in ein Pflegeheim, ein Seniorenheim oder, was vor allem für die Frau belastend ist, in eine kleinere Wohnung, wobei ihr meist auch noch die ganze Verantwortung für den Umzug zugeschoben wird. Zu alldem ergibt sich mit zunehmendem Alter eine verstärkte Hinwendung zur eigenen Person, zum eigenen Körper, oft verbunden mit gesteigerter Selbstbeobachtung und Krankheitsangst. Viele Betagte können sich mit dem Alter einfach nicht abfinden, sie können und wollen nicht verstehen, dass sie zurückstecken müssen, der Schonung und gelegentlich der ärztlichen Hilfe bedürfen. 11
Transmitter-Hypothese der Depressionen
Wenden wir uns nun der neurobiologischen Grundlagenforschung der Depressionen zu, die die Zusammenhänge zwischen dem affektiven Geschehen und den neurophysiologischen Vorgängen zu ergründen versucht. Diese Forschungsrichtung will ein psychosomatisches Gesamtbild des Menschen schaffen. Nur ganz kurz möchte ich aufzeigen, welche Fortschritte hier in den letzten Jahren erzielt werden konnten.
Der Mensch verfügt im zentralen Nervensystem über mindestens 10 Milliarden Nervenzellen, die durch eine Vielzahl von Dendriten (Nervenfortsätze) und Synapsen (Kontakt- und Schaltstellen) miteinander verbunden sind. Die Nervenzellen leiten Informationen in Form von elektrischen Signalen weiter, durch die an den Enden der Nervenfasern chemische Substanzen freigesetzt werden, von denen man bereits weiss, dass es sich um biogene Amine handelt, nämlich Noradrenalin, Serotonin und Dopamin sowie um Acetylcholin und bestimmte Aminosäuren. Diese Substanzen difundieren durch die haarfeinen Schaltstellen. an die Rezeptoren (Empfangsorgane) der nächsten Nervenfaser, wo sie ein neues elektrisches Aktionspotential auslösen, das die Information weitergibt. Die genannten Substanzen werden deshalb als Transmitter (Überträgerstoffe, Botenstoffe) bezeichnet. Besteht ein Mangel an Überträgerstoffen, werden die elektrischen Impulse mit Verzögerung und nur zum Teil weitergeleitet, was zu einer Hemmung psychischer und körperlicher Funktionen führt.
Auf Grund zahlreicher Forschungsresultate darf man hypothetisch annehmen, dass die Depressionen auf einen Mangel oder ein Ungleichgewicht der Transmitter und/oder auf eine Hyposensibilität der Rezeptoren zurückzuführen sind.
Die endogenen Depressionen scheinen neben einem Mangel an Transmittern mit einer Einbusse der Rezeptoren-Empfindlichkeit einherzugehen, während bei den psychogenen Depressionen
ein Defizit an Überträgersubstanz durch Überverbrauch vermutet wird. Der Mechanismus der dadurch an den Synapsen ausgelösten Störungen ist übrigens mit dem Wackelkontakt einer elektrischen Leitung verglichen worden, wobei die biochemischen Schaltstellen als Steckdose und Stecker fungieren, die Depression dem flackernden, teilweise ausfallenden Licht entspricht.
Die Transmitter-Hypothese wird durch die klinische Beobachtung gestützt, dass Medikamente wie Reserpin und Amphetamin, die eine Depression auslösen können, die Menge der Überträgerstoffe in den Nervenenden deutlich vermindern.
Die Fortschritte der medikamentösen Therapie, insbesondere der intravenösen Behandlung mit Antidepressiva, die einen eindeutig stimmungsaufhellenden Effekt besitzt, sprechen ebenfalls für die Transmitterhypothese. Denn die meisten Antidepressiva erhöhen die Transmittermenge in den Synapsen, indem sie die Wiederaufnahme der Botenstoffe aus den Synapsen in die präsynaptischen Speicher blockieren, während die MAO-Hemmer den Abbau der Transmitter in den Nervenenden verhindern.
Im Lichte neuerer Forschungsresultate und pathologisch-biochemischer Merkmale (markers) eröffnet sich die Chance, dass es in Zukunft zumindest bei bestimmten Depressionsformen möglich sein wird, den ererbten oder erworbenen Mangel an Transmittern durch Substitution, das heisst durch direkte Zufuhr entsprechender Substanzen oder deren Vorstufen, zu verhüten oder auszugleichen und damit die Depression zum Abklingen zu bringen. Den Mangel an Überträgersubstanz konnte man bis vor kurzem nur in der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) nachweisen. Jetzt hat Langer 12 gefunden, dass die Blutplättchen die Fähigkeit besitzen, bestimmte Antidepressiva
an sich zu binden. Da zwischen dem Stoffwechsel in den Blutplättchen und jenem im Gehirn eine Parallelität zu bestehen scheint, hofft man nun, im Blut auf einfachere Weise feststellen zu können, ob im zentralen Nervensystem ein Mangel an Serotonin vorliegt.
Aber nicht nur der Transmitterstoffwechsel ist in Mitleidenschaft gezogen, die zerebralen Störungen wirken sich via Hypophyse auch auf endokrine Drüsen aus. Nach Gaben von Cortisol, einem Nebennierenrindenhormon, wird beim Gesunden die Cortisolbildung via Hypophyse gehemmt; das gleiche gilt für Dexamethason, ein synthetisches Cortisolderivat. Hingegen wird, wie Carroll 13 1968 mitgeteilt hat, bei einem Teil der endogenen Depressionen die Cortisolbildung durch Dexamethason nicht gehemmt. Mittlerweile konnten wir an unserer Klinik die Brauchbarkeit des sogenannten Dexamethason-Suppressions-Tests (DST) leider nur teilweise bestätigen. Diagnostisch von Bedeutung wäre es, wenn sich erweisen sollte, dass der Dexamethason-Test schon Wochen vor Beginn einer depressiven Phase pathologische Werte aufweist und dass der Aufhellung der Depression eine Normalisierung des Tests vorausgeht (state dependent marker). Das Andauern pathologischer Testwerte könnte als Indikation zur Fortsetzung der Behandlung und damit zur Verhütung eines Rückfalls dienen. Im übrigen besteht die Hoffnung, dass der Dexamethason-Test zur biologischen Klassifizierung endogener Depressionen herangezogen werden kann.
Bei einigen depressiven Erkrankungen scheint ein Mangel an Noradrenalin vorzuliegen (Noradrenalin-Hypothese). Dann liesse sich in Blut und Urin ein zu niedriger Pegel des Hauptmetaboliten (Abbaustoff des Noradrenalins (MHPG =3-Methoxy-4-Hydroxy-Phenyl-Glykol) nachweisen. In einem solchen Fall wäre die Behandlung mit einem Antidepressivum angezeigt, das
noradrenerg wirkt, das heisst, Noradrenalin in den Synapsen anreichert.
Gestörte innere Uhr
Nach unseren Untersuchungen leiden 98%aller Depressiven unter Schlafstörungen. Während bei umweltbedingten Depressionen häufig Einschlafstörungen zu beobachten sind, gelten ein zerhackter Schlaf und ein allzu frühes Erwachen eher als Zeichen für ein endogènes depressives Geschehen. Die Störung des Schlafrhythmus äussert sich bei endogenen Depressionen auch darin, dass die sogenannte REM-Latenz-Zeit verkürzt ist, das heisst, dass die erste Traumphase früher auftritt als bei Gesunden und psychogen Depressiven.
Substitutionstherapie
Ich komme zurück auf die bereits erwähnte Zukunftsmöglichkeit, den Mangel an Überträgerstoffen durch Substitution zu beheben. Bisher besteht diese Möglichkeit nur bei den selten vorkommenden Depressionen mit einem Mangel an Serotonin. Da Serotonin selbst die Blut-Hirn-Schranke nicht durchdringt, war es ein Fortschritt, als es in den letzten Jahren gelang, Vorstufen von Serotonin, nämlich L-5-Hydroxytryptophan und L-Tryptophan, zu entwickeln, die die Schranke durchbrechen und in Gehirnnervenzellen zu Serotonin umgewandelt werden. Die ersten therapeutischen Erfahrungen mit diesen beiden Substanzen, besonders in Kombination mit einem serotonerg wirkenden Antidepressivum, haben gezeigt, dass sich Depressionen, die auf einem Serotonin-Mangel beruhen, schneller und besser aufhellen lassen als mit der bisherigen Behandlung.
Schon seit längerer Zeit ist bekannt, dass die Menge der Transmitter abhängt von Systemen im Gehirn, die von Enzymen
gesteuert werden. Die vererbte Disposition zu endogenen Depressionen könnte nun auf einer genetischen Schwäche dieser Hirnenzyme beruhen, die in affektiv belastenden Situationen zum Transmittermangel Führt. In den letzten Jahren konnte man auf dem Gebiet des Auf- und Abbaus der Hirnenzyme bedeutsame Fortschritte erzielen. Neuerdings ist es geglückt, das für die Bildung von Serotonin verantwortliche Hirnenzym medikamentös zu beeinflussen. Sollte es tatsächlich zutreffen, dass bei bestimmten Depressionsformen eine derartige Enzymschwäche die ursächliche Rolle spielt, wäre der erste Schritt in Richtung einer kausalen Behandlung von Depressionen getan.
Psychotherapie
Auch in der Psychotherapie der Depressionen sind in den letzten Jahren bemerkenswerte Fortschritte erzielt worden. Neue psychotherapeutische Methoden wie konfliktkonzentrierte Gesprächstherapie, Verhaltens-, Paar- und Familientherapie in Kombination mit Entspannungs- und Atemtherapie sowie —bei entsprechender Indikation —mit autogenem Training und Musiktherapie ermöglichen es, die Psychotherapie dem einzelnen Patienten besser anzupassen und effektiver zu gestalten. Durch eine Verbundforschung verschiedener Forschungszentren konnte belegt werden, dass jede antidepressive Behandlung mit Psychotherapie kombiniert werden muss. Die Antidepressiva hellen wohl die depressive Grundstimmung auf, lösen jedoch selbstverständlich keine Konflikte, helfen aber dem Patienten, bewusste und unbewusste Probleme zu erkennen, zu verbalisieren und mit Hilfe der Psychotherapie zu verarbeiten. Vergleichsstudien haben gezeigt, dass die endogenen Depressionen auf eine Kombination von Antidepressiva mit Psychotherapie, die umweltbedingten Depressionen hingegen auf Psychotherapie, eventuell kombiniert mit Antidepressiva, besser ansprechen als auf
die Pharmakotherapie allein. Für die klinische Erfahrung, dass die Kombination der Psychotherapie mit Antidepressiva der Monotherapie überlegen ist, bietet sich von der biologischen Seite her folgende Hypothese an: Stimmt es, dass die umweltbedingten Depressionen durch einen zu grossen Verschleiss von Transmittern infolge langdauernder emotionaler Belastungen bedingt sind, so könnte die Psychotherapie durch Verarbeitung und Neutralisierung der psychischen Spannungen den Überverbrauch und damit den Mangel an Überträgerstoffen allmählich vermindern und auf diese Weise zur Aufhellung der Depression beitragen.
Prophylaxe
Lassen sich in der Familiengeschichte eines Menschen affektive Störungen oder depressive Zustände aufdecken, dann geht es darum, bei der Prophylaxe die durch Vererbung gegebene genetische Anlage zu berücksichtigen. Die Voraussetzung dafür wäre eine genetische Familienberatung, wie sie in der Schweiz für Frauen aus Risikofamilien für Mammakarzinom schon besteht, um diejenigen, die sich mit erblichen Krankheiten belastet wissen oder glauben, über die Risiken und prophylaktischen Möglichkeiten aufzuklären und zu beraten. Bei den Depressionen ist eine Verbesserung der Beratung in Sicht, da auf Grund von vererbten, phasenunabhängigen biologischen Markern in Zukunft eine Quantifizierung des Grades der Belastung möglich werden könnte.
Der nächste prophylaktische Ansatz ist in der fetalen Entwicklung zu suchen, die vor allem für die Entstehung der umweltbedingten Depressionen von grosser Bedeutung ist. Wie die bereits erwähnten toxischen Substanzen wirken auch schwere Gemütsbelastungen der Mutter sowie Ablehnung der Schwangerschaft schädigend auf den Fetus ein und können eine Embryopathie
verursachen, die sich beim Säugling und Kind in Nervosität, Überempfindlichkeit, Affektiabilität sowie in psychosomatischen Störungen und unter Umständen in Minderwuchs und intellektueller Retardierung manifestiert. Da emotionale Belastungen der Mutter die Entwicklung des Fetus schon im ersten Trimenon der Schwangerschaft ungünstig beeinflussen, ist es nötig, die schwangere Frau frühzeitig durch Gesundheitserziehung darüber aufzuklären, wie wesentlich ein natürliches, gesundes Leben, eine harmonische Partnerschaft und eine möglichst sorgenfreie Schwangerschaft sind; die praenatale Psychologie kann einiges dazu beitragen. Das heisst, der Umwelt sollte es ein Anliegen sein, mit werdenden Müttern freundlich und verständnisvoll umzugehen, wie dies schon von Aristoteles gefordert wurde.
Die weitere Entwicklung hängt entscheidend vom frühkindlichen Milieu, den ersten Erlebnissen, besonders aber von der familiären Atmosphäre ab. Das heranwachsende Kind braucht affektive Wärme, Zärtlichkeit, Sicherheit, Geborgenheit und Identifikationsmöglichkeiten. Fehlen diese Voraussetzungen, so können schon früh durch Affektmangel bedingte Störungen auftreten. Depressive Neurosen können als Folge einer gefühls- und gemütsmässigen Vernachlässigung und mangelnder konstanter emotionaler Zuwendung in der Frühkindheit gesehen werden. So konnte Kreisler, Leiter der Kinderabteilung des Psychosomatischen Instituts in Paris, bei Säuglingen und bei Kleinkindern unter 3 Jahren, die gespannten Elternbeziehungen ausgesetzt oder deren Mütter überängstlich, überbesorgt waren, eine zunehmende Nervosität mit Schlafstörungen sowie Weinkrämpfe und Magen-Darm-Störungen beobachten. Die Disposition zu einer Depression hat also ihren Ursprung nicht nur in der genetischen Anlage, sondern auch in der psychischen Situation der Mutter während der Schwangerschaft und in der frühkindlichen Mutter-Kind-Beziehung. Zukünftige Mütter sollten immer wieder auf die grosse Bedeutung der emotionalen Zuwendung für eine
harmonische Entwicklung ihres Kindes aufmerksam gemacht werden.
Die erste biologische Krisenzeit beginnt mit der sexuellen Reifung, dem Versuch der Loslösung von den Eltern und den Idealen vergangener Kindheitsträume. Die Pubertät setzt in unseren Breitengraden schon zwischen dem 11. und 12. Altersjahr ein und dauert viel länger als früher an, oft bis zum 20. oder 22. Jahr. In dieser Entwicklungsphase ist es vor allem eine Diskrepanz zwischen der infantilen Tendenz des Jugendlichen und den einschiessenden Trieben von Sexualität, Motorik und Aggression mit dem Streben nach Selbständigkeit und Unabhängigkeit, die eine psychische Störung auslösen kann. Nicht so selten gleitet ein Jugendlicher, der sich unverstanden fühlt und krisengeschüttelt ist, in eine Depression, die rechtzeitig erkannt und nicht etwa als Gleichgültigkeit und Faulheit gedeutet werden sollte. Ansonsten besteht das Risiko, dass er zu Drogen greift oder einen Suizidversuch unternimmt, der im Pubertätsalter fast immer als Hilfeschrei an die Umwelt «Helft mir, ich weiss nicht mehr weiter» zu verstehen ist. Um eine solche Krise zu verhüten, die für beide Seiten, den Jugendlichen und die Eltern, Enttäuschung, Qualen und Verzweiflung beinhaltet, bedarf es der Identifikation mit der Geschlechtsrolle von Vater und Mutter durch kontinuierliche Aufklärung und einer harmonischen Familie, in der über alle Probleme und Konflikte mit Verständnis, Geduld und Toleranz gesprochen werden kann.
Prophylaxe der endogenen Depressionen
Als der dänische Psychiater Schou 14 vor etwa 20 Jahren über die Anwendung von Lithiumsalzen zur Vorbeugung endogener
Depressionsphasen berichtete, kündigte sich ein wesentlicher Fortschritt in der prophylaktischen Depressionsbehandlung an. Mit Lithium war es bei unipolaren und bipolaren Depressionen oft gelungen, weitere Phasen zu verhüten oder zumindest abzuschwächen. Die Erfahrungen von Schou sind inzwischen weltweit bestätigt worden. Wie sich später gezeigt hat, eignen sich zur Langzeitprophylaxe bei unipolaren Depressionen auch einige Antidepressiva, und vor etwa 3 Jahren entdeckte man in Japan, dass mit Carbamazepin die gleiche prophylaktische Wirkung zu erzielen ist wie mit Lithium, was allerdings noch weltweit geprüft werden muss.
Prophylaxe der psychogenen Depressionen
Für das Häufigerwerden psychogener Depressionen sind unter anderem folgende Basismotive verantwortlich: ein zunehmender Materialismus, eine zu schnelle Technisierung, ein erschwerter Konkurrenzkampf, die Angst vor existentieller Bedrohung durch Arbeitslosigkeit sowie durch das Computer- und Atomzeitalter, ferner Vereinsamung in der anonymen Masse der Leistungsgesellschaft ein Zerfall der familiären Bindungen und nicht zuletzt ein Verlust der Bindungen an höhere Werte. Aus diesen Basismotiven lässt sich ableiten, wie man umweltbedingten Depressionen vorbeugen könnte. Dabei kommt es im wesentlichen darauf an, das Familienleben harmonisch, den Mutter- und Familienschutz sinnvoll zu gestalten, Konflikte in der Schwangerschaft zu vermeiden, die Jugendlichen rechtzeitig über Sexualität und Drogenabhängigkeit aufzuklären, ein günstiges Arbeitsklima zu schaffen, den Materialismus zu bekämpfen und schliesslich Kräfte zu erwecken, die im religiösen Glauben liegen. Hier kann jeder von uns im Rahmen seiner Möglichkeiten dazu beitragen, dass umweltbedingte Depressionen schon im Keim erstickt werden.
Prophylaxe der somatogenen Depressionen
Neben den endogenen und psychogenen Depressionen kommen auch depressive Zustände vor, die körperlich begründbar sind und bei denen in erster Linie das Grundleiden behandelt werden muss. Ich erwähne nur Arteriosklerose, Herzinsuffizienz und Herzinfarkt, die unter Umständen ein depressives Geschehen auslösen. Obwohl die Disposition zu diesen Erkrankungen anlagebedingt sein kann, ist es doch in vielen Fällen möglich, durch ein gesundes Leben mit Ausschaltung von Risikofaktoren wie übermässiges Rauchen, Bewegungsarmut und Übergewicht oder durch rechtzeitige Behandlung von hohem Blutdruck den Ausbruch der Erkrankung zu verhindern oder wenigstens viele Jahre hinauszuzögern und damit auch das Risiko einer Depression zu verringern.
Prophylaxe der Altersdepressionen
Die Disposition zu Depressionen nimmt beim betagten Menschen deutlich zu. Ursachen dafür sind vornehmlich die Vereinsamung, der Mangel an mitmenschlichen Beziehungen, körperliche und intellektuelle Inaktivität mit Verlust von Interessen und Zielsetzungen. Man sollte deshalb betagten Menschen raten, aktiv zu bleiben, ein Hobby zu betreiben und sich geistigen Aufgaben zu stellen, die das Selbstwertgefühl steigern und dem Leben einen Sinn geben. Wird der Tag aktiv gestaltet, dann kommt ein ruhiger Schlaf oft ganz von allein. Die Schlafdauer nimmt mit zunehmendem Alter ab, so dass bei einem 70-90jährigen Menschen in der Regel 4-6 Stunden genügen. Wenn man dies weiss, entspannt und ruhig im Bett liegt und sich nicht über das Wachsein ärgert und aufregt, wird die Basis geschaffen für ein besseres Befinden am kommenden Tag. Zu Schlafmitteln sollte man nur in Ausnahmefällen und nur kurzfristig greifen, da sie über lange
Zeit genommen fast unweigerlich zu Dosissteigerung und Abhängigkeit führen.
Einen alten Baum verpflanzt man nicht, und so sollten betagte Menschen so lange wie möglich in der ihnen vertrauten Wohnung bleiben. Erfahrungserlebnisse und das Altgedächtnis erleichtern das Leben im gewohnten Quartier. Ist ein Senioren- oder Pflegeheim nicht mehr zu umgehen, dann ist eine quartierbezogene Institution, in der der Betagte seinen angestammten Lebensbereich findet, zu bevorzugen. Wer sein Leben im Alter mit immer neuen Zielsetzungen und Zukunftsplänen psychisch und körperlich aktiv gestaltet durch Sport, Wandern, Musizieren, Malen, Besuch der Seniorenuniversität und von Sprachkursen, durch Gartenarbeit, Haltung und Pflege von Tieren, Mithilfe in politischen und kirchlichen Gremien, Teilzeitarbeit, um nur einige Beispiele zu nennen, und wer echte mitmenschliche Kontakte pflegt, hat eine Altersdepression kaum zu befürchten. Der greise Goethe, der sich in seinem Leben durch mehrere depressive Phasen kämpfen musste, wusste, wie wichtig es im Alter ist, geistig aktiv zu bleiben, um Depressionen zu verhüten. Er vertraute einem Freunde an: «Man muss sich immerfort verändern, erneuern, verjüngen, um nicht zu verstecken.» 15
Ich möchte zum Schluss die in den letzten Jahren gewonnenen Erkenntnisse der neurobiologischen und klinischen Forschung sowie der Prophylaxe der Depressionen zusammenfassen.
Die biologisch orientierte Psychiatrie ist zum Teil auf harte Kritik gestossen; man warf ihr vor, sie versuche, die seelischen Vorgänge rein chemisch-materialistisch zu erklären. Diese Kritik ist jedoch in keiner Weise berechtigt, denn gerade die biologische Depressionsforschung möchte ein umfassendes psychosomatisches Gesamtbild des Menschen schaffen, indem sie danach strebt, die Zusammenhänge zwischen affektivem Geschehen und
neurophysiologischen Abläufen zu ergründen mit dem Ziel, die Depressionen noch wirkungsvoller und eines Tages wenn möglich kausal mit kombinierten psycho- und pharmakotherapeutischen Massnahmen behandeln zu können.
Auf Grund von Ergebnissen der klinischen Depressionsforschung und der biologischen Psychiatrie wissen wir heute viel mehr darüber, welche Faktoren und Motive bei disponierten Personen eine Depression auslösen können und was bei der werdenden Mutter, in der Frühkindheit, in biologischen Krisenzeiten sowie bei betagten Menschen getan werden muss, um der Entstehung einer Depression vorzubeugen. Im Falle der endogenen Depressionen ist die Kombination von Psychotherapie mit antidepressiver Medikation sowie die prophylaktische Langzeitbehandlung mit Lithium oder einem Antidepressivum in Kombination mit Psychotherapie als bedeutsamer Fortschritt zu werten.
Kein Zweifel kann bestehen, dass Liebe, Anerkennung, mitmenschliche Anteilnahme, religiöse und familiäre Verankerung, Hobbies und sinnvolle Freizeitgestaltung sowie ein Leben mit Zukunftsplanung die psychische Tragfähigkeit für emotionale Überbelastungen verstärken. Um eine Abwehrfront gegen die Anstauung von Aggressionen und unlustbetonten Affekten aufzubauen, sei man stets bemüht, dem Leben die erfreulichen Seiten abzugewinnen und aus jeder mitmenschlichen Begegnung die positiven Aspekte herauszuholen. Drohen uns berufliche, familiäre und soziale Probleme zu überwältigen, sollten die emotionalen Spannungen durch ein Selbst- oder Zwiegespräch verarbeitet und neutralisiert werden. Dabei sollten wir uns selbst nicht zu wichtig nehmen, wenn möglich über der Situation stehen und über uns selbst lachen können.
Zu alldem kommt noch die verantwortungsvolle Aufgabe der heutigen Gesellschaft, eine soziale und humane Umweltgestaltung sowie die Sicherung der persönlichen Freiheit und der Arbeit zu verwirklichen. Ebenso hat sie dafür zu sorgen, dass der
Zerstörung der Natur Einhalt geboten wird, materielle Gesichtspunkte nicht überschätzt, Gemütskräfte nicht missachtet und psychisch Kranke nicht diskriminiert werden. Die Güte einer Gesellschaft lässt sich daran messen, wie sie für ihre schwächsten Glieder, und das sind ohne Zweifel die psychisch Kranken, sorgt.
Durch Selbsterkenntnis, kritisches Nachdenken über den Sinn des eigenen Lebens im Wissen um die Vergänglichkeit des Seins, durch eine gesunde Lebensführung sowie durch Toleranz gegenüber den Mitmenschen kann jeder an seinem Platz dazu beitragen, sich und seinen Mitmenschen vor Depressionen weitgehend zu schützen.
Lassen Sie mich mit dem auf meiner Erfahrung beruhenden Hinweis schliessen, dass eine positive Einstellung zum Leben und zur Umwelt mit immer wieder neuen Zielsetzungen für die Zukunft, eine laufende intellektuelle und affektive Verarbeitung emotionaler und aggressiver Spannungen, Toleranz mit echter mitmenschlicher Anteilnahme sowie die Bekämpfung eines überbordenden Materialismus die beste Depressionsprophylaxe bedeuten.
